腦梗死（缺血性腦卒中）的定義

      腦梗死又稱缺血性卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風(fēng)。系由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦梗死依據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要類型。其中腦血栓形成是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%，因而通常所說的‘腦梗死’實(shí)際上指的是腦血栓形成。

急性缺血性腦卒中的治療：

※卒中單元

※溶栓（發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓治療

※抗血小板治療

※對(duì)惡性大腦中動(dòng)脈梗死進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)

溶栓治療的原理

       急性腦梗死是血栓堵塞腦動(dòng)脈所致，在一定時(shí)間內(nèi)溶解可特異地逆轉(zhuǎn)此病理過程。溶栓治療急性腦梗死的目的就是在缺血的腦組織出現(xiàn)壞死之前，溶解血栓，再通閉塞的腦血管，及時(shí)恢復(fù)缺血腦組織的供血，從而挽救缺血腦組織，減少或避免腦功能的缺損。

時(shí)間就是大腦，時(shí)間就是生命

※早發(fā)現(xiàn)

※早就診

※早治療

卒中的早期識(shí)別

卒中常見癥狀：

1、一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木

2、一側(cè)面部麻木或口角歪斜

3、說話不清或理解語言困難

4、雙眼向一側(cè)凝視

5、一側(cè)或雙側(cè)視力喪失或模范

6、眩暈伴嘔吐

7、既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐

8、意識(shí)障礙或抽搐

溶栓適應(yīng)癥：

1、病人年齡在18-80歲；

2、臨床明確診斷缺血性卒中，并造成明確的神經(jīng)功能障礙（NIHSS評(píng)分>4分），無昏迷，且腦功能損害的癥狀及體征存在超過1小時(shí)，且治療前無明顯改善；

3、在發(fā)病4.5小時(shí)或6小時(shí)內(nèi)；

4、患者本人或家屬對(duì)溶栓的收益/風(fēng)險(xiǎn)知情同意并簽字。

溶栓禁忌癥：

1、神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善者；

2、發(fā)病超過時(shí)間窗或無法確定；

3、伴有明確的癲癇發(fā)作；

4、頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血、腦水腫、占位效應(yīng)、腫瘤和動(dòng)靜脈畸形；有蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)（即使CT顯示正常）；CT顯示低密度>1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)（大腦中動(dòng)腦梗死患者）；

5、既往有顱內(nèi)出血、包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有顱內(nèi)手術(shù)、頭顱外傷、卒中史及心梗史；近3周有消化道、泌尿系統(tǒng)等內(nèi)臟器官活動(dòng)性出血；近2周內(nèi)有外科手術(shù)史；近1周內(nèi)有腰穿或動(dòng)脈穿刺史；

6、體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)；

7、嚴(yán)重心肝腎功能不全或嚴(yán)重糖尿??；

8、有血液疾病、出血傾向、凝血障礙，血小板計(jì)數(shù)<10萬/mm3； 48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）；或已口服過抗凝藥（華法林），且INR>1.5；

9、血糖<2.7mmol/L，收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg，或需要積極地降壓來達(dá)到要求范圍；

10、妊娠婦女

溶栓方法：

      發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的腦梗死；發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)的椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)的腦梗死，無禁忌癥可考慮溶栓治療。給予尿激酶100—150萬IU，溶于生理鹽水100ml靜滴30分鐘，前10分鐘靜滴50ml，后20分鐘靜滴50ml。

溶栓并發(fā)癥

1、梗死灶繼發(fā)出血：尿激酶時(shí)非選擇性纖維蛋白原溶解劑，激活血栓及血漿內(nèi)纖溶酶原，有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn)，用藥后應(yīng)檢測(cè)凝血功能；

2、溶栓也可導(dǎo)致致命的再灌注損傷和腦水腫；

3、溶栓再閉塞率高達(dá)10-20%，機(jī)制不詳。

溶栓后的注意事項(xiàng)

1、避免不必要的觸及病人，盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-100分鐘，注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛，24小時(shí)內(nèi)決定臥床休息，注意聆聽病人的主訴，如腹痛、四肢局部疼痛、腫脹等。

2、抗血小板治療，可在溶栓24小時(shí)后復(fù)查CT，顯示無出血可開始使用阿司匹林的抗血小板藥物治療。如對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板藥物治療。

3、使用神經(jīng)保護(hù)劑保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血、缺氧的耐受。