為進(jìn)一步提高我國(guó)甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）的診治水平，為PTMC提供更加合理及規(guī)范的診治方案，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)（CATO），近日發(fā)布了2016版中國(guó)《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專家共識(shí)》。該共識(shí)由CATO首任主任委員、天津市腫瘤醫(yī)院高明教授牽頭，聯(lián)合學(xué)會(huì)多位專家就目前PTMC的診治現(xiàn)狀共同完成，內(nèi)容涵蓋外科、病理、影像、內(nèi)分泌、核醫(yī)學(xué)等專業(yè)領(lǐng)域，共識(shí)圍繞目前熱點(diǎn)內(nèi)容，分別列出了23條推薦條款。

（1）PTMC患病率上升明顯，占據(jù)甲狀腺癌診治的重要權(quán)重；推薦等級(jí)：A

PTMC影像診斷

（2） PTMC首選的影像學(xué)診斷方法推薦采用高分辨率超聲影像檢查；推薦等級(jí)：A

（3）為進(jìn)一步確診PTMC，可推薦采取超聲引導(dǎo)下FNAB；推薦等級(jí)：B

（4）超聲造影技術(shù)及超聲彈性成像可以作為超聲診斷PTMC的補(bǔ)充手段但不建議常規(guī)應(yīng)用；推薦等級(jí)：D

（5）強(qiáng)化CT對(duì)于評(píng)估轉(zhuǎn)移灶較大且或懷疑有周圍組織侵犯的PTMC患者有一定價(jià)值；推薦等級(jí)：B

（6）MRI和PET-CT不推薦作為診斷PTMC的常規(guī)檢查；推薦等級(jí)：E

PTMC病理診斷

（7）直徑≥5mm的PTMC可行FNAB，并建議應(yīng)用Bethesda診斷系統(tǒng)進(jìn)行分類；推薦等級(jí)：B

（8）輔助分子標(biāo)志物檢測(cè)可使PTMC術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率得到進(jìn)一步的提高；推薦等級(jí)：C

（9）在評(píng)估患者可疑頸部淋巴結(jié)時(shí)，FNA穿刺針洗脫液Tg檢測(cè)可作為輔助診斷方法但不常規(guī)推薦；推薦等級(jí)：I

（10）建議PTMC病理診斷時(shí)進(jìn)行亞型分類；推薦等級(jí)：C

PTMC的外科處理

      目前，關(guān)于PTMC的治療方案仍然不統(tǒng)一，國(guó)內(nèi)外爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要是PTMC手術(shù)的必要性和手術(shù)范圍。本共識(shí)專家認(rèn)為PTMC是否需要手術(shù)治療應(yīng)該綜合術(shù)前危險(xiǎn)評(píng)估、超聲二維成像特征、腫瘤的組織學(xué)特性(浸潤(rùn)性、多灶性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移傾向性)、并適當(dāng)考慮患者的思想壓力及長(zhǎng)期密切隨訪觀察的可能性等方面而決定。

      對(duì)于需要外科手術(shù)的PTMC，主要的學(xué)術(shù)爭(zhēng)議在于原發(fā)灶和頸部淋巴結(jié)的處理范圍等方面。本共識(shí)專家認(rèn)為原發(fā)灶的術(shù)式應(yīng)該在腺葉+峽葉切除和全/近全甲狀腺切除術(shù)中合理的選擇，繼發(fā)灶(頸部淋巴結(jié))的清除范圍也應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則，一般建議行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除，并在個(gè)體化的選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中合理選定。

1)   PTMC手術(shù)還是觀察

       對(duì)于應(yīng)采取積極治療的PTMC患者，手術(shù)切除是首選的治療方式。本共識(shí)專家認(rèn)為腫瘤的大小并不是評(píng)判腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移的唯一指標(biāo)，臨床常見(jiàn)PTMC侵出被膜或侵犯周圍重要組織，也可出現(xiàn)中央?yún)^(qū)甚至頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，目前對(duì)于有符合下列一條高危險(xiǎn)因素的PTMC患者均建議行手術(shù)治療（PTMC手術(shù)治療的適應(yīng)證）：

①青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史；

②甲狀腺癌家族史；

③已確定或高度懷疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

④癌灶有腺外侵犯（如侵犯喉返神經(jīng)、氣管、食管等）；

⑤病理學(xué)高危亞型（高細(xì)胞亞型，柱狀細(xì)胞亞型，彌漫硬化型，實(shí)體/ 島狀型，嗜酸細(xì)胞亞型）；

⑥穿刺標(biāo)本檢測(cè)BRAF基因突變陽(yáng)性；

⑦癌灶短期內(nèi)進(jìn)行性增大（6月內(nèi)增大超過(guò)3mm）。

本共識(shí)專家建議PTMC手術(shù)治療的相對(duì)適應(yīng)證包括：

①癌灶直徑在6mm以上；

②多灶癌，尤其雙側(cè)癌；

③患者心理負(fù)擔(dān)大，要求手術(shù)；

④TSH水平持續(xù)高于正常。 

       對(duì)于腺內(nèi)型PTMC（尤其直徑≤5mm）是否可以采用密切觀察的方式，目前爭(zhēng)論較多。在未完全了解PTMC的臨床生物學(xué)行為之前，應(yīng)結(jié)合臨床分期、危險(xiǎn)評(píng)估綜合分析，并與家屬及患者充分溝通后決定。建議PTMC密切觀察的適應(yīng)證包括：

①病理學(xué)高危亞型；

②腫瘤直徑≤5mm；

③腫瘤位于甲狀腺腺體內(nèi)且無(wú)被膜及周圍組織侵犯；

④無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

⑤無(wú)甲狀腺癌家族史；

⑥無(wú)青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史；

⑦患者心理壓力不大、能積極配合，滿足以上全部條件的患者可建議密切觀察（同時(shí)具備①～⑥屬于低危PTMC）。

      初始觀察周期可設(shè)為3 至6個(gè)月，后根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整，如病情穩(wěn)定可適當(dāng)延長(zhǎng)，患者應(yīng)簽署知情同意書并最好有統(tǒng)一規(guī)范的觀察記錄。密切觀察過(guò)程中出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：

①腫瘤大小增大超過(guò)3mm；

②出現(xiàn)臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

③患者改變意愿，要求手術(shù)。

專家推薦：

（11）對(duì)于具有高危因素的PTMC患者，建議外科手術(shù)治療；推薦等級(jí)：B

（12）對(duì)于低危的PTMC患者，嚴(yán)格選擇指征并充分結(jié)合患者意愿，可采取密切觀察的處理；推薦等級(jí)：C

（13）臨床觀察的PTMC應(yīng)有嚴(yán)格的觀察時(shí)限與記錄，復(fù)查首選高分辨率超聲影像檢查；推薦等級(jí)：B

2)   原發(fā)灶的切除范圍

對(duì)于PTMC臨床上多采用一側(cè)腺葉+峽葉切除的手術(shù)方式，不宜強(qiáng)調(diào)全甲狀腺切除，因?yàn)榇蠖鄶?shù)PTMC為早期病變，全甲狀腺切除可能會(huì)對(duì)許多患者造成不必要的治療過(guò)度，建議根據(jù)臨床分期、危險(xiǎn)評(píng)估及各種術(shù)式的利弊，同時(shí)一定程度上結(jié)合部分患者的意愿，細(xì)化外科處理原則，制定個(gè)體化治療方案。

本共識(shí)專家建議PTMC行甲狀腺腺葉+峽葉切除的適應(yīng)證包括：

①局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)PTMC；

②復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低；

③無(wú)青少年或童年時(shí)期頭頸部放射暴露史；

④無(wú)甲狀腺癌家族史；

⑤無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； 

⑥對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無(wú)結(jié)節(jié)。

部分PTMC需行全/近全甲狀腺切除術(shù)，全/近全甲狀腺切除術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：

①最大限度地保證原發(fā)灶切除的徹底性；

②利于術(shù)后放射性碘（131I）治療；

③利于術(shù)后檢測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；

④可以切除隱匿病灶。

本共識(shí)專家建議PTMC 行全/近全甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證包括：

①青少年或童年時(shí)期頭頸部放射暴露史；

②甲狀腺癌家族史；

③多灶癌，尤其是雙側(cè)癌；

④雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

⑤癌灶有腺外侵犯，不能保證手術(shù)能徹底切除，術(shù)后需行131I治療。

本共識(shí)專家建議PTMC行全/近全甲狀腺切除術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證是：

①同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

②伴有甲狀腺癌復(fù)發(fā)高危因素；

③合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)；

④病理學(xué)高危亞型（高細(xì)胞亞型，柱狀細(xì)胞亞型，彌漫硬化型，實(shí)體/島狀型，嗜酸細(xì)胞亞型）；

專家建議外科醫(yī)生應(yīng)參加專業(yè)培訓(xùn)、規(guī)范手術(shù)方式、掌握手術(shù)技巧，在行PTMC 手術(shù)時(shí)，應(yīng)熟悉喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的解剖及保護(hù)，重視甲狀旁腺的識(shí)別和原位血管化功能保留，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

（14）PTMC術(shù)式應(yīng)根據(jù)病灶臨床特性及危險(xiǎn)評(píng)估合理選用甲狀腺腺葉+峽葉切除或全/近全甲狀腺切除術(shù)；推薦等級(jí)：A

（15）PTMC手術(shù)時(shí)應(yīng)重視喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及喉上神經(jīng)的保護(hù)；推薦等級(jí)：A

3)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)

   頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTMC患者復(fù)發(fā)率增高的危險(xiǎn)因素，文獻(xiàn)報(bào)道影響PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素較多，包括年齡、腫瘤直徑、甲狀腺被膜侵犯等。部分PTMC患者診斷時(shí)即存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還有相當(dāng)部分cN0患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是PTMC最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。本共識(shí)專家建議應(yīng)該結(jié)合術(shù)前及術(shù)中的危險(xiǎn)評(píng)估，在有技術(shù)保障的情況下，原發(fā)灶手術(shù)同時(shí)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，要求手術(shù)醫(yī)師熟練掌握喉返神經(jīng)以及甲狀旁腺的顯露及保留技巧，這是減少中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。本共識(shí)專家同時(shí)建議在行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)注意左右側(cè)的區(qū)別，右側(cè)喉返神經(jīng)深面的區(qū)域清掃不應(yīng)遺漏。

頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)一般不建議做預(yù)防性清掃，PTMC頸側(cè)區(qū)清掃的適應(yīng)證為術(shù)前或術(shù)中證實(shí)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相對(duì)適應(yīng)證為：1、中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有結(jié)外侵犯或轉(zhuǎn)移數(shù)≥3枚；2、癌灶位于上極且有被膜侵犯者。

專家推薦：

（16）cN+的PTMC患者應(yīng)常規(guī)行相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃；推薦等級(jí)：A

（17）對(duì)于cN0的PTMC患者，建議在有技術(shù)保障的條件下行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；推薦等級(jí)：B

（18）PTMC患者不建議行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃；推薦等級(jí)：E

5. PTMC的放射性碘治療

   大多數(shù)PTMC不需要后續(xù)的131I清除手術(shù)后殘留的甲狀腺組織(簡(jiǎn)稱131I清甲)。因此不建議將131I清甲作為PTMC術(shù)后的常規(guī)處理手段。不過(guò)，根據(jù)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐以及國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究報(bào)道顯示，有些PTMC可有不同程度的頸淋巴轉(zhuǎn)移，個(gè)別病例甚至存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)合并有轉(zhuǎn)移(尤其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)的PTMC患者，131I治療可有助于消除手術(shù)殘留的病灶或不能通過(guò)手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移灶，有助于緩解病情并減低PTMC復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

PTMC 術(shù)后（全/近全甲狀腺切除術(shù)）131I 治療的適應(yīng)證包括：

①查明確有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；

②腫瘤未能完整切除、術(shù)中有殘留；

③仍存在不易解釋的異常血清甲狀腺球蛋白（Tg）持續(xù)升高。

       針對(duì)PTMC合并轉(zhuǎn)移的患者，如需實(shí)施131I治療，其方法學(xué)、治療過(guò)程中的相關(guān)注意事項(xiàng)以及 131I 治療后的長(zhǎng)期 TSH 抑制治療及隨訪觀察等，與PTC的131I 治療通則基本一致。

專家推薦：

（19）不建議將131I清甲作為PTMC術(shù)后的常規(guī)處理手段；推薦等級(jí)：E

（20）PTMC術(shù)后131I治療應(yīng)根據(jù)病情選擇性應(yīng)用；推薦等級(jí)：B

（21）PTMC 131I治療的劑量及相關(guān)注意事項(xiàng)與DTC基本一致。推薦等級(jí)：A

      PTMC術(shù)后抑制治療和隨訪

1)     PTMC的TSH抑制治療：  總體而言，PTMC術(shù)后TSH抑制治療的原理、用藥、控制目標(biāo)和副作用，均與非微小PTC的TSH抑制治療相同，可參照2012 版中國(guó)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》。因?yàn)?/span>PTMC不完全等同于低危 DTC，故術(shù)后治療也需根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)度進(jìn)行分層管理。根據(jù)近年的研究結(jié)果，TSH抑制治療的策略出現(xiàn)了下述變化趨勢(shì)：

①根據(jù)患者的雙風(fēng)險(xiǎn)——腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，制訂TSH 抑制治療目標(biāo)；

②對(duì)低危PTMC患者而言，與TSH輕度抑制（0.1~0.5mU/L）相比，激進(jìn)的TSH 抑制治療目標(biāo)（<0.1 mU/L）無(wú)更多獲益；

③部分低危PTMC患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，如甲狀腺球蛋白（Tg）水平低至檢測(cè)不到且TgAb（抗甲狀腺球蛋白抗體）陰性，相關(guān)影像學(xué)檢查未見(jiàn)明確的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶等情況，則其TSH抑制的目標(biāo)值可設(shè)定為 0.5~2.0mU/L；

④抑制治療的TSH目標(biāo)并非從一而終，宜通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者對(duì)治療的反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。

專家推薦：

(22) PTMC術(shù)后仍需要TSH抑制治療，應(yīng)根據(jù)PTMC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施個(gè)體化治療；推薦等級(jí)：A

2) PTMC的隨訪

  針對(duì)選擇嚴(yán)密觀察的PTMC患者，隨訪的目的在于確定是否發(fā)生腫瘤進(jìn)展，是否需要及時(shí)轉(zhuǎn)換為手術(shù)治療。

  高分辨率超聲影像檢查是常用的監(jiān)測(cè)手段，但目前就監(jiān)測(cè)的頻度尚無(wú)定論，初始觀察周期可設(shè)為3至6個(gè)月，后根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整，如病情穩(wěn)定可適當(dāng)延長(zhǎng)(如2~3年后改為6~12個(gè)月復(fù)查)。

   針對(duì)手術(shù)治療后的PTMC患者，長(zhǎng)期隨訪的目的在于：

①早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，動(dòng)態(tài)觀察病情的進(jìn)展和治療效果，調(diào)整治療方案；

②監(jiān)控TSH抑制治療的效果和副作用，對(duì)某些伴發(fā)疾病(如心臟疾病、其他惡性腫瘤等)病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。

專家推薦：

(23)PTMC患者無(wú)論手術(shù)與否均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪；推薦等級(jí)：A

7. 未來(lái)與展望

1)     需要更多分子標(biāo)志物用于診斷、預(yù)后評(píng)估以及治療靶點(diǎn)

2)     期待更多PTMC患者的前瞻性多中心臨床研究

3) 對(duì)于消融技術(shù)治療PTMC的評(píng)價(jià)