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| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 |
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1 |
西藥 |
貝那魯肽注射液 |
注射劑 | 限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素 控制效果不佳的 BMI≥25 的患者， 首次處方時(shí)需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī) 構(gòu)?？漆t(yī)師開具處方。 |
誼生泰 |
*元(2.1ml:4.2mg/支) | 上海仁會(huì)生物制藥股份 有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
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2 |
西藥 |
度拉糖肽注射液 |
注射劑 | 限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素 控制效果不佳的 BMI≥25 的患者， 首次處方時(shí)需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī) 構(gòu)?？漆t(yī)師開具處方。 |
度易達(dá) |
*元(1.5mg:0.5ml/支，2 支/盒) |
禮來貿(mào)易有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
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3 |
西藥 |
聚乙二醇洛塞那肽注射液 |
注射劑 | 限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素 控制效果不佳的 BMI≥25 的患者， 首次處方時(shí)需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī) 構(gòu)?？漆t(yī)師開具處方。 |
孚來美 |
187 元(0.5ml:0.2mg/支) | 江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限 公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 4 | 西藥 | 注射用維得利珠單抗 | 注射劑 | 限中度至重度活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎 的二線用藥或中度至重度活動(dòng)性克 羅恩病的二線用藥。 | 安吉優(yōu) | *元(300mg/支) | 武田（中國）投資有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 5 | 西藥 | 甲苯磺酸艾多沙班片 | 口服常釋劑型 | 限華法林治療控制不良或出血高危 的非瓣膜性房顫、深靜脈血栓、肺 栓塞患者。 | 里先安 | 74.55 元(30mg/片，7 片/盒)； 43.82 元(15mg/片，7 片/盒)； 126.77 元(60mg/片，7 片/盒) | 第一三共（ 中國）投資有 限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 6 | 西藥 | 重組人血小板生成素注射液 | 注射劑 | 限實(shí)體瘤化療后所致的嚴(yán)重血小板減 少癥或特發(fā)性血小板減少性紫癜。 | 特比澳 | *元(7500U/1ml/支)； *元(15000U/1ml/支) | 沈陽三生制藥有限責(zé)任 公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 7 | 西藥 | 馬來酸阿伐曲泊帕片 | 口服常釋劑型 | 限擇期行診斷性操作或者手術(shù)的慢性 肝病相關(guān)血小板減少癥的成年患者。 | 蘇可欣 | *元(20mg/片，10 片/盒)； *元(20mg/片，15 片/盒) | 江蘇萬邦醫(yī)藥營銷有限 公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 8 | 西藥 | 本維莫德乳膏 | 乳膏劑 | 限輕中度穩(wěn)定性尋常型銀屑病患者 的二線治療，需按說明書用藥。 | 欣比克 | 138 元(10g:0.1g/支) | 廣東中昊藥業(yè)有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 9 | 西藥 | 醋酸蘭瑞肽緩釋注射液（預(yù)充式） | 緩釋注射劑（預(yù)充式） | 限肢端肥大癥，按說明書用藥。 | 無 | *元(90mg/支)； *元(120mg/支) | 博福-益普生（天津） 制 藥有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 10 | 西藥 | 鹽酸可洛派韋膠囊 | 口服常釋劑型 | 限經(jīng) HCV 基因分型檢測確診為基因 1b 型以外的慢性丙型肝炎患者。 | 凱力唯 | 3346 元(60mg/粒，28 粒/盒) | 北京凱因科技股份有限 公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 11 | 西藥 | 奈韋拉平齊多拉米雙夫定片 | 口服常釋劑型 | 限艾滋病病毒感染。 | 吉唯久 | 726 元（每片含奈韋拉平 0.2g, 齊多夫定 0.3g 和拉米夫定 0.15g， 60 片/盒） | 上海迪賽諾生物醫(yī)藥有 限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 12 | 西藥 | 注射用艾博韋泰 | 注射劑 | 限艾滋病病毒感染。 | 艾可寧 | 532 元(160mg/支) | 前沿生物藥業(yè)（南京）股 份有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
— 6 —
| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 |
| 13 | 西藥 | 伊尼妥單抗 | 注射劑 | 限 HER2 陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌： 與長 春瑞濱聯(lián)合治療已接受過 1 個(gè)或多個(gè) 化療方案的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。 | 賽普汀 | *元(50mg/支) | 三生國健藥業(yè)（上海）股 份有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
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14 |
西藥 |
替雷利珠單抗注射液 |
注射劑 | 1.經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤： 本品適用于 至少經(jīng)過二線系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)或難 治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的治療。 本適應(yīng)癥是基于一項(xiàng)單臂臨床試驗(yàn) 的客觀緩解率和緩解持續(xù)時(shí)間結(jié)果 給予的附條件批準(zhǔn)。本適應(yīng)癥的完 全批準(zhǔn)將取決于正在開展中的確證 性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)?zāi)芊褡C實(shí)本品 治療相對于標(biāo)準(zhǔn)治療的顯著臨床獲 益 。2.尿路上皮癌 ：本品適用于 PD-L1 高表達(dá)的含鉑化療失敗包括 新輔助或輔助化療 12 個(gè)月內(nèi)進(jìn)展的 局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的治 療。本適應(yīng)癥是基于一項(xiàng)單臂臨床 試驗(yàn)的客觀緩解率和緩解持續(xù)時(shí)間 結(jié)果給予的附條件批準(zhǔn)。本適應(yīng)癥 的完全批準(zhǔn)將取決于正在開展中的 確證性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)?zāi)芊褡C實(shí) 本品治療相對于標(biāo)準(zhǔn)治療的顯著臨 床獲益。3.非小細(xì)胞肺癌： 本品聯(lián)合 紫杉醇和卡鉑用于不可手術(shù)切除的 局部晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀非小細(xì)胞肺 癌的一線治療。本品聯(lián)合培美曲塞 和鉑類化療用于表皮生長因子受體 （EGFR）基因突變陰性和間變性淋 巴瘤激酶（ ALK）陰性、不可手術(shù)切 除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小 細(xì)胞肺癌的一線治療。4.肝細(xì)胞癌： 本品適用于至少經(jīng)過一種全身治療 的肝細(xì)胞癌（ HCC）的治療。本適 應(yīng)癥是基于一項(xiàng) II 期臨床試驗(yàn)的客 觀緩解率和總生存期結(jié)果給予的附 條件批準(zhǔn)。本適應(yīng)癥的完全批準(zhǔn)將 取決于正在開展中的確證性隨機(jī)對 照臨床試驗(yàn)?zāi)芊褡C實(shí)本品治療相對 于標(biāo)準(zhǔn)治療的顯著臨床獲益。 |
百澤安 |
*元(10ml:100mg/支) |
百濟(jì)神州（上海）生物醫(yī) 藥技術(shù)有限公司 |
2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
— 7 —
| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 |
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15 |
西藥 |
特瑞普利單抗注射液 |
注射劑 | 1.本品適用于既往接受全身系統(tǒng)治 療失敗的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素 瘤的治療。*2.本品適用于既往接受 過二線及以上系統(tǒng)治療失敗的復(fù)發(fā)/ 轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者的治療。*3.本品 適用于含鉑化療失敗包括新輔助或 輔助化療 12 個(gè)月內(nèi)進(jìn)展的局部晚期 或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的治療。**以 上適應(yīng)癥在中國是基于單臂臨床試 驗(yàn)的客觀緩解率結(jié)果給予的附條件 批準(zhǔn)。本適應(yīng)癥的完全批準(zhǔn)將取決 于正在開展中的確證性臨床試驗(yàn)?zāi)?/span> 否證實(shí)中國患者的長期臨床獲益。 |
拓益 |
*元(80mg/2ml/支)； *元(100mg/2.5ml/支)； *元(240mg/6ml/支) |
上海君實(shí)生物醫(yī)藥科技 股份有限公司 |
2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
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16 |
西藥 |
注射用卡瑞利珠單抗 |
注射劑 | 限： 1.至少經(jīng)過二線系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā) 或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤患者 的治療。2.既往接受過索拉非尼治療 和/或含奧沙利鉑系統(tǒng)化療的晚期肝 細(xì)胞癌患者的治療。3.聯(lián)合培美曲塞 和卡鉑適用于表皮生長因子受體 （EGFR）基因突變陰性和間變性淋 巴瘤激酶（ ALK）陰性的、不可手術(shù) 切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀非 小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的一線治療。 4.既往接受過一線化療后疾病進(jìn)展 或不可耐受的局部晚期或轉(zhuǎn)移性食 管鱗癌患者的治療。 |
艾瑞卡 |
*元(200mg/支) |
蘇州盛迪亞生物醫(yī)藥有 限公司 |
2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 17 | 西藥 | 甲磺酸氟馬替尼片 | 口服常釋劑型 | 限費(fèi)城染色體陽性的慢性髓性白血 ?。?/span>Ph+CML）慢性期成人患者。 | 豪森昕福 | 1950 元(0.2g/片，30 片/盒) | 江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限 公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
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18 |
西藥 |
甲磺酸阿美替尼片 |
口服常釋劑型 | 限 既 往 因 表 皮 生 長 因 子 受 體 （EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（TKI） 治療時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并 且經(jīng)檢驗(yàn)確認(rèn)存在 EGFRT790M 突 變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì) 胞肺癌成人患者。 |
阿美樂 |
3520 元(55mg/片，20 片/盒) |
江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限 公司 |
2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
— 8 —
| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 |
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19 |
西藥 |
澤布替尼膠囊 |
口服常釋劑型 | 1.既往至少接受過一種治療的成人 套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）患者。2.既往 至少接受過一種治療的成人慢性淋 巴細(xì)胞白血?。?/span>CLL）/小淋巴細(xì)胞淋 巴瘤（SLL）患者。 分別基于一項(xiàng)單臂 臨床試驗(yàn)的客觀緩解率結(jié)果附條件批 準(zhǔn)上述適應(yīng)癥，完全批準(zhǔn)將取決于正在 開展中的確證性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)結(jié) 果。 3.既往至少接受過一種治療的成人 華氏巨球蛋白血癥（WM）患者?；?/span> 一項(xiàng)單臂臨床試驗(yàn)的主要緩解率結(jié)果 附條件批準(zhǔn)上述適應(yīng)癥，完全批準(zhǔn)將取 決于正在開展中的確證性隨機(jī)對照 臨床試驗(yàn)結(jié)果。 |
百悅澤 |
*元(80mg/粒，64 粒/盒) |
百濟(jì)神州（上海）生物醫(yī) 藥技術(shù)有限公司 |
2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
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20 |
西藥 |
曲美替尼片 |
口服常釋劑型 | 限 1.BRAFV600 突變陽性不可切除 或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤： 聯(lián)合甲磺酸達(dá)拉非 尼適用于治療BRAFV600 突變陽性的不 可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者 。 2.BRAFV600 突變陽性黑色素瘤的術(shù)后 輔助治療： 聯(lián)合甲磺酸達(dá)拉非尼適用于 BRAFV600 突變陽性的III期黑色素瘤 患者完全切除后的輔助治療。 |
邁吉寧 |
*元(0.5mg/片，30 片/盒)； *元(2mg/片，30 片/盒) |
北京諾華制藥有限公司 |
2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
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21 |
西藥 |
甲磺酸達(dá)拉非尼膠囊 |
口服常釋劑型 | 限 1.BRAFV600 突變陽性不可切除 或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤： 聯(lián)合曲美替尼 適用于治療 BRAFV600 突變陽性的 不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者。 2.BRAFV600 突變陽性黑色素瘤的 術(shù)后輔助治療： 聯(lián)合曲美替尼適用 于 BRAFV600 突變陽性的 III期黑色 素瘤患者完全切除后的輔助治療。 |
泰菲樂 |
*元(50mg/粒，120 粒/盒)； *元(75mg/粒，120 粒/盒) |
北京諾華制藥有限公司 |
2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
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22 |
西藥 |
甲磺酸侖伐替尼膠囊 |
口服常釋劑型 |
限既往未接受過全身系統(tǒng)治療的不 可切除的肝細(xì)胞癌患者。 | 樂衛(wèi)瑪 | 4mg×30 粒/盒： *元 | 上藥控股有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 澤萬欣 | 4mg×30 粒/盒： *元 | 南京正大天晴制藥有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 | |||||
| 利泰舒 | 4mg×30 粒/盒： 2100 元 | 齊魯制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 | |||||
| 福凱特 | 4mg×30 粒/盒： *元 | 正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 | |||||
| 無 | 4mg×30 粒/盒： *元 | 湖南科倫制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 | |||||
| 無 | 4mg×30 粒/盒： *元 | 成都倍特藥業(yè)股份有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 |
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| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 |
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23 |
西藥 |
恩扎盧胺軟膠囊 |
口服常釋劑型 | 限雄激素剝奪治療（ ADT）失敗后無 癥狀或有輕微癥狀且未接受化療的 轉(zhuǎn) 移 性 去 勢 抵 抗 性 前 列 腺 癌 （CRPC）成年患者的治療。 |
安可坦 |
*元(40mg/粒，112 粒/盒) | 科園信海（北京）醫(yī)療用 品貿(mào)易有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
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24 |
西藥 |
甲苯磺酸尼拉帕利膠囊 |
口服常釋劑型 | 1.本品適用于晚期上皮性卵巢癌、輸 卵管癌或原發(fā)性腹膜癌成人患者對 一線含鉑化療達(dá)到完全緩解或部分 緩解后的維持治療。2.本品適用于鉑 敏感的復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵 管癌或原發(fā)性腹膜癌成人患者在含 鉑化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后 的維持治療。 |
則樂 |
*元(100mg/粒×30 粒/盒) |
再鼎醫(yī)藥（上海）有限公司 |
2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 25 | 西藥 | 地舒單抗注射液 | 注射劑 | 限不可手術(shù)切除或者手術(shù)切除可能 導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的骨巨細(xì)胞瘤。 | 安加維 | *元(120mg/1.7mL/支) | 百濟(jì)神州（上海）生物醫(yī) 藥技術(shù)有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 26 | 西藥 | 西尼莫德片 | 口服常釋劑型 | 限成人復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬化的患者。 | 萬立能 | *元(0.25mg/片×12 片)； *元(0.25mg/片×120 片)； *元(2mg/片×28 片) | 北京諾華制藥有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 27 | 西藥 | 鹽酸芬戈莫德膠囊 | 口服常釋劑型 | 限 10 歲及以上患者復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬 化（RMS）的患者。 | 捷靈亞 | *元(0.5mg/粒×28 粒) | 北京諾華制藥有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
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28 |
西藥 |
巴瑞替尼片 |
口服常釋劑型 | 限診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng) DMARDs 治療 3-6 個(gè)月疾病活動(dòng)度 下降低于 50%者 ，并需風(fēng)濕病?？?/span> 醫(yī)師處方。 |
艾樂明 |
*元(2mg/片，28 片/盒) |
禮來貿(mào)易有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
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29 |
西藥 |
司庫奇尤單抗注射液 |
注射劑 | 限以下情況方可支付： 1.診斷明確的 強(qiáng)直性脊柱炎（不含放射學(xué)前期中軸 性脊柱關(guān)節(jié)炎） NSAIDs 充分治療 3 個(gè) 月疾病活動(dòng)度下降低于 50%者； 并需 風(fēng)濕病?？漆t(yī)師處方。2.對傳統(tǒng)治療 無效、有禁忌或不耐受的中重度斑 塊狀銀屑病患者，需按說明書用藥。 |
可善挺 |
*元(1ml:150mg/支) |
北京諾華制藥有限公司 |
2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
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30 |
西藥 |
依那西普注射液 |
注射劑 | 限診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng) DMARDs 治療 3-6 個(gè)月疾病活動(dòng)度 下降低于 50%者； 診斷明確的強(qiáng)直 性脊柱炎（不含放射學(xué)前期中軸性 脊柱關(guān)節(jié)炎） NSAIDs 充分治療 3 個(gè) 月疾病活動(dòng)度下降低于 50%者； 并 需風(fēng)濕病?？漆t(yī)師處方。 |
恩利 |
*元(0.47ml:25mg/支，4 支/盒) |
輝瑞投資有限公司 |
2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
— 10 —
| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 |
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31 |
西藥 |
注射用貝利尤單抗 |
注射劑 | 本品與常規(guī)治療聯(lián)合 ，適用于在常 規(guī)治療基礎(chǔ)上仍具有高疾病活動(dòng) （例如： 抗 dsDNA 抗體陽性及低補(bǔ) 體、SELENA-SLEDAI 評分≥8）的 活動(dòng)性、自身抗體陽性的系統(tǒng)性紅 斑狼瘡（SLE）5 歲及以上患者。 |
倍力騰 |
*元(120mg/瓶)； *元(400mg/瓶) |
葛蘭素史克（ 中國）投資 有限公司 |
2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 32 | 西藥 | 度普利尤單抗 | 注射劑 | 限對傳統(tǒng)治療無效、有禁忌或不耐 受的中重度特應(yīng)性皮炎患者 ，需按 說明書用藥。 | 達(dá)必妥 | *元(300mg/2.0mL/支(預(yù)充式注射器)) | 賽諾菲（ 中國）投資有限 公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
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33 |
西藥 |
乙磺酸尼達(dá)尼布軟膠囊 |
口服常釋劑型 | 限特發(fā)性肺纖維化（IPF）或系統(tǒng)性 硬 化 病 相 關(guān) 間 質(zhì) 性 肺 疾 病 （SSc-ILD）患者。 | 維加特 | *元(150mg/粒，30 粒/盒)； *元(100mg/粒，30 粒/盒) | 勃林格殷格翰（ 中國）投 資有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 伊絡(luò)達(dá) | 100mg×30 粒/盒： 1098 元； 150mg×30 粒/盒： 1498.2 元 | 石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有 限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 | |||||
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34 |
西藥 |
鹽酸魯拉西酮片 |
口服常釋劑型 |
| 羅舒達(dá) | *元(40mg/片，7 片/盒) | 住友制藥（蘇州）有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 無 | 40mg×30 片/盒： 257 元 | 揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海 陵藥業(yè)有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 | |||||
| 35 | 西藥 | 氘丁苯那嗪片 | 口服常釋劑型 | 限與亨廷頓病有關(guān)的舞蹈病或成人 遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。 | 安泰坦 | *元(6mg/片，28 片/盒)； *元(9mg/片，28 片/盒)； *元(12mg/片，28 片/盒) | 梯瓦醫(yī)藥信息咨詢（上 海） 有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 36 | 西藥 | 棕櫚帕利哌酮酯注射液（3M） | 注射劑 | 限接受過棕櫚酸帕利哌酮注射液（ 1 個(gè)月劑型） 至少 4 個(gè)月充分治療的 精神分裂癥患者。 | 善妥達(dá) | *元(1.315ml:263mg/支)； *元(1.75ml:350mg/支)； *元(2.625ml:525mg/支) | 西安楊森制藥有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 37 | 西藥 | 依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液 | 注射劑 | 限新發(fā)的急性缺血性腦卒中患者在 發(fā)作48 小時(shí)內(nèi)開始使用，支付不超 過 14 天。 | 先必新 | 292.8 元(5ml:依達(dá)拉奉 10mg 與右 莰醇 2.5mg/支，6 支/盒) | 先聲藥業(yè)有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
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38 |
西藥 |
氟替美維吸入粉霧劑 |
吸入劑 |
限中重度慢性阻塞性肺病。 |
全再樂 | *元(（糠酸氟替卡松 100 μg、烏 美溴銨(以烏美銨計(jì))62.5 μg 與三 苯乙酸維蘭特羅(以維蘭特羅 計(jì))25 μg） *30 吸) | 葛蘭素史克（ 中國）投資 有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 39 | 西藥 | 鹽酸丙卡特羅粉霧劑 | 吸入劑 |
| 佰達(dá)圖 舒穩(wěn)樂 | 68.9 元(10 μg/吸，200 吸/支) | 四川大冢制藥有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
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40 |
西藥 |
司美格魯肽注射液 |
注射劑 | 本品適用于成人 2 型糖尿病患者的 血糖控制：在飲食控制和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上， 接受二甲雙胍和/或磺脲類藥物治療血 糖仍控制不佳的成人 2 型糖尿病患 者。適用于降低伴有心血管疾病的 2 型糖尿病成人患者的主要心血管不 良事件（心血管死亡、非致死性心 肌梗死或非致死性卒中） 風(fēng)險(xiǎn)。 |
諾和泰 |
*元（1.34mg/ml， 1.5ml（預(yù)填充注射筆） ）； *元（1.34mg/ml， 3.0ml（預(yù)填充注射筆） ） |
諾和諾德（ 中國）制藥有 限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
— 11 —
| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 |
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41 |
西藥 |
阿加糖酶α注射用濃溶液 |
注射劑 | 本品用于確診為法布雷?。?/span> α-半乳 糖苷酶 A 缺乏癥） 患者的長期酶替 代治療。本品適用于成人、兒童和 青少年。尚未確定本品在 0-6 歲兒 童中的安全性和有效性。 |
瑞普佳 |
*元（3.5mg（3.5ml）/瓶） |
武田（ 中國）國際貿(mào)易有 限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 42 | 西藥 | 人凝血因子Ⅸ |
| 用于凝血因子Ⅸ缺乏癥（B 型血友 ?。?/span> 患者的出血治療。 | 無 | *元（500 IU/10 ml/瓶） | 山東泰邦生物制品有限 公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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43 |
西藥 |
海曲泊帕乙醇胺片 |
口服常釋劑型 | 1.本品適用于既往對糖皮質(zhì)激素、免 疫球蛋白等治療反應(yīng)不佳的慢性原 發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP)成人患 者，使血小板計(jì)數(shù)升高并減少或防 止出血。本品僅用于因血小板減少 和臨床條件導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加的 ITP 患者。 2.本品適用于對免疫抑制治療（IST） 療效不佳 的重型再生障礙性貧血 （SAA）成人患者?；谝豁?xiàng) II期單臂 試驗(yàn)的結(jié)果附條件批準(zhǔn)本適應(yīng)癥。該適 應(yīng)癥的完全批準(zhǔn)將取決于正在進(jìn)行 的確證性臨床試驗(yàn)的結(jié)果。 |
恒曲 |
2.5mg ×14 片/盒： *元； 3.75mg ×14 片/盒： *元； 5mg ×14 片/盒： *元 |
江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限 公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 44 | 西藥 | 醋酸艾替班特注射液 | 注射劑 | 用于治療成人、青少年和≥2 歲兒童 的遺傳性血管性水腫（ HAE）急性 發(fā)作。 | 飛澤優(yōu) | *元（3ml:30mg/支） | 武田（ 中國）國際貿(mào)易有 限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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45 |
西藥 |
海博麥布片 |
口服常釋劑型 | 本品作為飲食控制以外的輔助治 療 ，可單獨(dú)或與 HMG-CoA 還原酶 抑制劑（他汀類） 聯(lián)合用于治療原發(fā) 性（雜合子家族性或非家族性）高膽固 醇血癥，可降低總膽固醇（TC）、低 密度脂蛋白膽固醇（ LDL-C）、載脂蛋 白 B（Apo B）水平。 |
賽斯美 |
10mg ×14 片/盒： 93.8 元 |
浙江海正藥業(yè)股份有限 公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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46 |
西藥 |
依洛尤單抗注射液 |
注射劑 | 1.降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)： 在已有動(dòng) 脈粥樣硬化性心血管疾病的成人患 者中 ，降低心肌梗死、卒中以及冠 脈血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)。通過： 與最大 耐受劑量的他汀類藥物聯(lián)合用藥， 伴隨或不伴隨其他降脂療法 ，或者 在他汀類藥物不耐受或禁忌使用的 患者中 ，單獨(dú)用藥或與其他降脂療 |
瑞百安 |
*元（ 1mL:140mg（預(yù)充式自動(dòng)注 射筆） /支） *元（1mL:140mg（預(yù)充式注射器）/支） |
安進(jìn)生物技術(shù)咨詢（上 海） 有限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
— 12 —
| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 |
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| 法聯(lián)合用藥。2.原發(fā)性高膽固醇血癥 （包括雜合子型家族性高膽固醇血 癥） 和混合型血脂異常： 可作為飲 食的輔助療法 ，用于成人原發(fā)性高 膽固醇血癥(雜合子家族性和非家族 性)或混合型血脂異?；颊叩闹委?， 以 降 低 低 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 (LDL-C)水平： 在接受最大耐受劑量 的 他 汀 類 藥 物 治 療 仍 無 法 達(dá) 到 LDL-C 目標(biāo)的患者中，與他汀類藥 物、或者與他汀類藥物及其他降脂 療法聯(lián)合用藥 ，或者在他汀類藥物 不耐受或禁忌使用的患者中 ，單獨(dú) 用藥或與其他降脂療法聯(lián)合用藥。 3.純合子型家族性高膽固醇血癥： 用 于成人或 12 歲以上青少年的純合子 型家族性高膽固醇血癥。可與飲食 療法和其他降低密度脂蛋白膽固醇 （LDL-C）治療（例如他汀類藥物、 依折麥布、LDL 分離術(shù)） 合用 ，用 于患有純合子型家族性高膽固醇血 癥（ HoFH ）且需要進(jìn) 一 步 降 低 LDL-C 的患者。 |
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47 |
西藥 |
阿利西尤單抗注射液 |
注射劑 | 1.心血管事件預(yù)防： 在確診為動(dòng)脈粥 樣硬化性心血管疾病的成人患者 中 ，降低心肌梗死、卒中、需要住 院的不穩(wěn)定性心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)。通過： 與最大耐受劑量的他汀類藥物聯(lián)合 用藥，伴隨或不伴隨其他降脂療法， 或者在他汀類藥物不耐受或禁忌使 用的患者中 ，單獨(dú)用藥或與其他降 脂療法聯(lián)合用藥。2.原發(fā)性高膽固醇 血癥(包括雜合子型家族性和非家族 性)和混合型血脂異常： 可作為飲食 的輔助療法 ，用于成人原發(fā)性高膽 固醇血癥(雜合子型家族性和非家族 性)或混合型血脂異常患者的治療， 以 降 低 低 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 (LDL-C)水平。在接受最大耐受劑量 的 他 汀 類 藥 物 治 療 仍 無 法 達(dá) 到 LDL-C 目標(biāo)的患者中，與他汀類藥 物、或者與他汀類藥物及其他降脂 療法聯(lián)合用藥 ，或者在他汀類藥物 不耐受或禁忌使用的患者中 ，單獨(dú) 用藥或與其他降脂療法聯(lián)合用藥。 |
波立達(dá) |
*元（ 75mg/1ml/支（預(yù)填充式注 射筆） ）； *元（ 150mg/1ml/支（預(yù)填充式注 射筆） ） |
賽諾菲（ 中國）投資有限 公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
— 13 —
| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 |
| 48 | 西藥 | 克立硼羅軟膏 | 軟膏劑 | 適用于 2 歲及以上輕度至中度特應(yīng) 性皮炎患者的局部外用治療。 | 舒坦明 | *元（30g/支） | 輝瑞投資有限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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49 |
西藥 |
蘋果酸奈諾沙星氯化鈉注射液 |
注射劑 | 為減少耐藥菌的產(chǎn)生 ，保證奈諾沙 星及其他抗菌藥物的有效性 ，本品 只用于治療已證明或高度懷疑由敏 感細(xì)菌引起的感染。在選擇或修改 抗菌藥物治療方案時(shí) ，應(yīng)考慮細(xì)菌 培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果。如果沒有 這些試驗(yàn)的數(shù)據(jù)做參考 ，則應(yīng)根據(jù) 當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)和病原菌敏感性進(jìn)行 經(jīng)驗(yàn)性治療。 在治療前應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試 驗(yàn)以分離并鑒定感染病原菌 ，確定 其對本品的敏感性。在獲得以上檢 驗(yàn)結(jié)果之前可以先使用本品進(jìn)行治 療 ，得到檢驗(yàn)結(jié)果之后再選擇適當(dāng) 的治療方法。 在此類中的其他藥物相同，使用本品 進(jìn)行治療時(shí)，在治療期間應(yīng)定期進(jìn)行細(xì) 菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)以掌握病原菌是否 對抗菌藥物持續(xù)敏感，并在細(xì)菌出現(xiàn) 耐藥性后能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)。 本品可用于治療對奈諾沙星呈現(xiàn)敏 感的肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、 流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、 卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、銅綠 假單胞菌以及肺炎支原體、肺炎衣 原體和嗜肺軍團(tuán)菌所致的成人(≥18 歲)社區(qū)獲得性肺炎。 在使用本品時(shí)可依據(jù)患者病情嚴(yán)重 程度及耐受性選用注射劑或口服制 劑,也可選用治療初期予以注射劑靜 脈輸注,病情趨緩解后繼以口服給藥 的序貫療法。 |
太捷信 |
84.8 元（ 250ml:蘋果酸奈諾沙星 0.5g 和氯化鈉 2.25g/袋） |
浙江醫(yī)藥股份有限公司 新昌制藥廠 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
— 14 —
| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 |
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50 |
西藥 |
康替唑胺片 |
口服常釋劑型 | 本品適用于治療由對本品敏感的金黃 色葡萄球菌（甲氧西林敏感和耐藥的菌 株）、化膿性鏈球菌或無乳鏈球菌引起 的復(fù)雜性皮膚和軟組織感染。 為減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生 ，確?？堤?/span> 唑胺及其他抗菌藥物的療效，本品應(yīng) 僅用于治療已確診或高度懷疑由敏感 菌引起的感染。本品不適用于治療革蘭 陰性菌感染。如確診或懷疑合并有革蘭 陰性菌感染，建議聯(lián)合應(yīng)用抗革蘭陰性 菌藥物進(jìn)行治療。 在選擇或調(diào)整抗菌藥物治療方案 時(shí) ，應(yīng)考慮進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試 驗(yàn)以分離并鑒定感染病原菌 ，確定 其對本品的敏感性。如果沒有這些 試驗(yàn)的藥敏數(shù)據(jù)做參考 ，則應(yīng)根據(jù) 當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性和抗菌藥物敏感性 等流行病學(xué)情況進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。 在獲得以上藥敏結(jié)果之前可以先使 用本品進(jìn)行治療 ，獲得藥敏結(jié)果后 再選擇進(jìn)行針對性的病原治療。 |
優(yōu)喜泰 |
400mg×20 片/盒： *元 |
上海盟科藥業(yè)股份有限 公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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51 |
西藥 |
注射用兩性霉素B膽固醇硫酸酯復(fù)合物 |
注射劑 | 本品適用于患有深部真菌感染的患 者； 因腎損傷或藥物毒性而不能使 用有效劑量的兩性霉素 B 的患者， 或已經(jīng)接受過兩性霉素 B 治療無效 的患者均可使用。 |
安復(fù)利克 |
396 元（50mg/支） | 石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限 公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 52 | 西藥 | 艾米替諾福韋片 | 口服常釋劑型 | 本品適用于慢性乙型肝炎成人患者 的治療。 | 恒沐 | 25mg×30 片/盒： *元 | 江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限 公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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53 |
西藥 |
恩替卡韋口服溶液 |
口服液體劑 | 恩替卡韋適用于病毒復(fù)制活躍 ，血 清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ ALT）持續(xù)升 高或肝臟組織學(xué)顯示有活動(dòng)性病變 的慢性成人乙型肝炎的治療（包括 代償及失代償期肝病患者） 。也適 用于治療 2 歲至<18 歲慢性 HBV感 染代償性肝病的核苷初治兒童患 者，有病毒復(fù)制活躍和血清 ALT 水 平持續(xù)升高的證據(jù)或中度至重度炎 癥和/或纖維化的組織學(xué)證據(jù)。 |
無 |
43.3元（0.005%(210ml:10.5mg)/瓶） |
揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制 藥股份有限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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54 |
西藥 |
索磷維伏片 |
口服常釋劑型 | 本品適用于治療既往接受過含直接抗 病毒藥物（DAA）方案、 無肝硬化或 伴代償性肝硬化（Child-PughA）的成 人慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染。 |
沃士韋 | 28 片/瓶： *元（每片含 400mg 索 磷布韋、100mg 維帕他韋和 100mg 伏西瑞韋） | 吉利德（上海）醫(yī)藥科技 有限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
— 15 —
| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 |
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55 |
西藥 |
達(dá)諾瑞韋鈉片 |
口服常釋劑型 | 與鹽酸拉維達(dá)韋片等聯(lián)合用于治療 初治的非肝硬化的基因 1b 型慢性丙 型肝炎成人患者（用法用量詳見鹽 酸拉維達(dá)韋片說明書） 。 |
戈諾衛(wèi) |
100mg×28 片/瓶： 232.4 元 | 歌禮藥業(yè)（浙江）有限公 司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
|
56 |
西藥 |
鹽酸拉維達(dá)韋片 |
口服常釋劑型 | 鹽酸拉維達(dá)韋片聯(lián)合利托那韋強(qiáng)化 的達(dá)諾瑞韋鈉片和利巴韋林 ，用于 治療初治的基因 lb 型慢性丙型肝炎 病毒感染的非肝硬化成人患者。鹽 酸拉維達(dá)韋片不得作為單藥治療。 |
新力萊 |
200mg ×14 片/瓶： 715.68 元 |
歌禮生物科技（杭州）有 限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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57 |
西藥 |
磷酸依米他韋膠囊 |
口服常釋劑型 | 磷酸依米他韋膠囊需與索磷布韋片 聯(lián)合 ，用于治療成人基因 1 型非肝 硬化慢性丙型肝炎。磷酸依米他韋 膠囊不得作為單藥治療。 |
東衛(wèi)恩 |
100mg×28 粒/盒： *元 | 宜昌東陽光長江藥業(yè)股 份有限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
|
58 |
西藥 |
比克恩丙諾片 |
口服常釋劑型 | 本品適用于作為完整方案治療人類 免疫缺陷病毒 1 型（ HIV-1）感染的 成人 ，且患者目前和既往無對整合 酶抑制劑類藥物、恩曲他濱或替諾 福韋產(chǎn)生病毒耐藥性的證據(jù)。 |
必妥維 | 30 片/瓶： *元（每片含比克替拉 韋鈉(以比克替拉韋計(jì))50mg,恩曲 他濱 200mg,富馬酸丙酚替諾福韋 (以丙酚替諾福韋計(jì))25mg） |
吉利德（上海）醫(yī)藥科技 有限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 59 | 西藥 | 艾諾韋林片 | 口服常釋劑型 | 本品適用于與核苷類抗逆轉(zhuǎn)錄病毒 藥物聯(lián)合使用，治療成人 HIV-1 感 染初治患者。 | 艾邦德 | 75mg×60 片/盒： 514.8 元 | 江蘇艾迪藥業(yè)股份有限 公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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60 |
西藥 |
拉米夫定多替拉韋片 |
口服常釋劑型 | 作為完整治療方案用于無抗逆轉(zhuǎn)錄 病毒治療史 ，且對本品任一成分無 已知耐藥相關(guān)突變的 1 型人類免疫 缺陷病毒（HIV-1）感染成人患者。 |
多偉托 | 30 片/瓶： *元（每片含拉米夫定 300mg 和多替拉韋鈉（ 以多替拉 韋計(jì)） 50mg） | 葛蘭素史克有限責(zé)任公 司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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61 |
西藥 |
奧妥珠單抗注射液 |
注射劑 | 本品與化療聯(lián)合，用于初治的 II期伴 有巨大腫塊、 III 期或IV 期濾泡性淋巴 瘤成人患者，達(dá)到至少部分緩解的患者 隨后用奧妥珠單抗維持治療。 |
佳羅華 |
*元（ 1000 mg（40 ml） /瓶） |
上海羅氏制藥有限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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62 |
西藥 |
達(dá)雷妥尤單抗注射液 |
注射劑 | 本品適用于： 1.與來那度胺和地塞米 松聯(lián)合用藥或與硼替佐米和地塞米 松聯(lián)合用藥治療既往至少接受過一 線治療的多發(fā)性骨髓瘤成年患者。 2.單藥治療復(fù)發(fā)和難治性多發(fā)性骨 髓瘤成年患者 ，患者既往接受過包 括蛋白酶體抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑的 治療且最后一次治療時(shí)出現(xiàn)疾病進(jìn)展。 |
兆珂 |
*元（ 100mg/5ml/瓶） ； *元（400mg/20ml/瓶） |
西安楊森制藥有限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
— 16 —
| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 |
| 63 | 西藥 | 甲苯磺酸多納非尼片 | 口服常釋劑型 | 本品用于既往未接受過全身系統(tǒng)性 治療的不可切除肝細(xì)胞癌患者。 | 澤普生 | 100mg×40 片/盒： *元 | 蘇州澤璟生物制藥股份 有限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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64 |
西藥 |
鹽酸恩沙替尼膠囊 |
口服常釋劑型 | 適用于此前接受過克唑替尼治療后 進(jìn)展的或者對克唑替尼不耐受的間 變性淋巴瘤激酶（ ALK）陽性的局部 晚 期 或 轉(zhuǎn) 移 性 非 小 細(xì) 胞 肺 癌 （NSCLC）患者的治療。 |
貝美納 |
25mg×7 粒/盒： *元； 100mg ×14 粒/盒： *元 |
貝達(dá)藥業(yè)股份有限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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65 |
西藥 |
甲磺酸伏美替尼片 |
口服常釋劑型 | 本品用于既往經(jīng)表皮生長因子受體 (EGFR)酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療 時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展 ，并且經(jīng) 檢測確認(rèn)存在 EGFR T790M 突變陽 性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞性 肺癌(NSCLC)成人患者的治療。該適 應(yīng)癥是基于一項(xiàng)包括 220 例不可手 術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性、經(jīng)第 一/第二代 EGFR TKI 治療進(jìn)展并伴 有 EGFR T790M 突變陽性、或原發(fā) 性 EGFR T790M 突變陽性 NSCLC 患 者的 IIb 期臨床試驗(yàn)的結(jié)果給予的 附條件批準(zhǔn)。該適應(yīng)癥的完全批準(zhǔn) 將取決于正在進(jìn)行的確證性隨機(jī)對 照試驗(yàn)證實(shí)本品的臨床獲益。 |
艾弗沙 |
40mg×28 片/盒： *元 |
上海艾力斯醫(yī)藥科技股 份有限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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66 |
西藥 |
達(dá)可替尼片 |
口服常釋劑型 | 單 藥 用 于 表 皮 生 長 因 子 受 體 （ EGFR）19 號(hào)外顯子缺失突變或 21 號(hào)外顯子 L858R 置換突變的局部 晚 期 或 轉(zhuǎn) 移 性 非 小 細(xì) 胞 肺 癌 （NSCLC）患者的一線治療。 |
多澤潤 |
15mg×30 片/瓶： *元 |
輝瑞投資有限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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67 |
西藥 |
奧布替尼片 |
口服常釋劑型 | 本品適用于治療： 1.既往至少接受過 一 種 治 療 的 成 人 套 細(xì) 胞 淋 巴 瘤 （MCL）患者。2.既往至少接受過一 種治療的成人慢性淋巴細(xì)胞白血病 （CLL）/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（SLL） 患者。上述適應(yīng)癥分別基于一項(xiàng)單 臂臨床試驗(yàn)的客觀緩解率結(jié)果給予 的附條件批準(zhǔn)。本品的完全批準(zhǔn)將 取決于正在開展中的確證性隨機(jī)對 照臨床試驗(yàn)結(jié)果。 |
宜諾凱 |
50mg×30 片/盒： *元 |
北京諾誠健華醫(yī)藥科技 有限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
— 17 —
| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 |
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68 |
西藥 |
阿貝西利片 |
口服常釋劑型 | 本品適用于激素受體（HR）陽性、 人表皮生長因子受體2（HER2）陰性 的局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌： 1.與芳香 化酶抑制劑聯(lián)合使用作為絕經(jīng)后女性 患者的初始內(nèi)分泌治療； 2.與氟維司 群聯(lián)合用于既往曾接受內(nèi)分泌治療 后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者。 |
唯擇 |
50mg ×14 片/盒： *元； 100mg ×14 片/盒： *元； 150mg ×14 片/盒： *元 |
禮來貿(mào)易有限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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69 |
西藥 |
馬來酸奈拉替尼片 |
口服常釋劑型 | 適用于人類表皮生長因子受體 2 （HER2）陽性的早期乳腺癌成年患 者 ，在接受含曲妥珠單抗輔助治療 之后的強(qiáng)化輔助治療。 |
賀儷安 |
40mg ×180 片/瓶： *元 | 上藥康德樂（上海）醫(yī)藥 有限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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70 |
西藥 |
索凡替尼膠囊 |
口服常釋劑型 | 本品單藥適用于無法手術(shù)切除的局 部晚期或轉(zhuǎn)移性、進(jìn)展期非功能性、 分化良好（G1、G2）的胰腺和非胰 腺來源的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。 |
蘇泰達(dá) |
50mg×42 粒/盒： *元 | 和記黃埔醫(yī)藥（上海）有 限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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71 |
西藥 |
氟唑帕利膠囊 |
口服常釋劑型 | 1.用于既往經(jīng)過二線及以上化療的 伴有胚系 BRCA 突變(gBRCAm)的鉑 敏感復(fù)發(fā)性卵巢癌、輸卵管癌或原 發(fā)性腹膜癌患者的治療。2.用于鉑敏 感的復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管 癌或原發(fā)性腹膜癌成人患者在含鉑 化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后的 維持治療。 |
艾瑞頤 |
50mg×36 粒/盒： *元 |
江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限 公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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72 |
西藥 |
帕米帕利膠囊 |
口服常釋劑型 | 用于既往經(jīng)過二線及以上化療的伴 有胚系 BRCA（gBRCA）突變的復(fù)發(fā) 性晚期卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性 腹膜癌患者的治療。該適應(yīng)癥是基 于一項(xiàng)包括 113 例既往經(jīng)過二線及 以上化療的伴有 gBRCA 突變的復(fù)發(fā) 性晚期卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性 腹膜癌患者中開展的開放性、多中 心、單臂、II 期臨床試驗(yàn)結(jié)果給予 的附條件批準(zhǔn)。該適應(yīng)癥的完全批 準(zhǔn)將取決于正在進(jìn)行的確證性試驗(yàn) 證實(shí)本品在該人群的臨床獲益。 |
百匯澤 |
20mg×60 粒/盒： *元 |
百濟(jì)神州（上海）生物醫(yī) 藥技術(shù)有限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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73 |
西藥 |
甲磺酸艾立布林注射液 |
注射劑 | 本品適用于既往接受過至少兩種化 療方案的局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌 患者。既往的化療方案應(yīng)包含一種 蒽環(huán)類和一種紫杉烷類藥物。 |
海樂衛(wèi) |
*元（2ml:1mg/支） | 國藥集團(tuán)藥業(yè)股份有限 公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
— 18 —
| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 |
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74 |
西藥 |
注射用維迪西妥單抗 |
注射劑 | 本品適用于至少接受過 2 個(gè)系統(tǒng)化 療的 HER2 過表達(dá)局部晚期或轉(zhuǎn)移 性胃癌（包括胃食管結(jié)合部腺癌） 的患者 ，HER2 過表達(dá)定義為 HER2 免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果為2+或 3+。 該 適應(yīng)癥是基于一項(xiàng) HER2 過表達(dá)的局 部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌患者（包括胃食管 結(jié)合部腺癌） 的 II期單臂臨床試驗(yàn)結(jié) 果給予的附條件批準(zhǔn)。該適應(yīng)癥的完全 獲批將取決于正在開展中的確證性 隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)?zāi)芊褡C實(shí)本品在 該人群的臨床獲益。 |
愛地希 |
*元（60mg/支） |
榮昌生物制藥（煙臺(tái)）股 份有限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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75 |
西藥 |
阿帕他胺片 |
口服常釋劑型 | 1.轉(zhuǎn)移性內(nèi)分泌治療敏感性前列腺 癌（mHSPC）成年患者。2.有高危轉(zhuǎn) 移風(fēng)險(xiǎn)的非轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列 腺癌（NM-CRPC）成年患者。 |
安森珂 |
60mg ×120 片/盒： *元 |
西安楊森制藥有限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 76 | 西藥 | 達(dá)羅他胺片 | 口服常釋劑型 | 適用于治療有高危轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的非轉(zhuǎn) 移 性 去 勢 抵 抗 性 前 列 腺 癌 （NM-CRPC）成年患者。 | 諾倍戈 | 300mg ×120 片/盒： *元 | 拜耳醫(yī)藥保健有限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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77 |
西藥 |
注射用泰它西普 |
注射劑 | 本品與常規(guī)治療聯(lián)合 ，適用于在常 規(guī)治療基礎(chǔ)上仍具有高疾病活動(dòng) （例如： 抗 ds-DNA 抗體陽性及低補(bǔ) 體、 SELENA-SLEDAI 評分≥8）的活 動(dòng)性、 自身抗體陽性的系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （SLE）成年患者。該適應(yīng)癥是基于一 項(xiàng)接受常規(guī)治療仍具有高疾病活動(dòng) 的系統(tǒng)性紅斑狼瘡成年患者的 II期 臨床試驗(yàn)結(jié)果給予的附條件批準(zhǔn)。 本適應(yīng)癥的完全獲批將取決于確證 性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)?zāi)芊褡C實(shí)本品 在該患者人群的臨床獲益。 |
泰愛 |
*元（80mg/支） |
榮昌生物制藥（煙臺(tái)）股 份有限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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78 |
西藥 |
烏司奴單抗注射液 |
注射劑 | 1.斑塊狀銀屑病：本品適用于對環(huán)孢 素、甲氨蝶呤（MTX）或 PUVA（補(bǔ) 骨脂素和紫外線 A）等其他系統(tǒng)性 治療不應(yīng)答、有禁忌或無法耐受的 成年中重度斑塊狀銀屑病患者。2. 克羅恩?。?/span> 本品適用于對傳統(tǒng)治療 或腫瘤壞死因子α（TNF- α） 拮抗 劑應(yīng)答不足、失應(yīng)答或無法耐受的 成年中重度活動(dòng)性克羅恩病患者。 |
喜達(dá)諾 |
*元（45mg/0.5ml/支）； *元（90mg/1.0ml/支） |
西安楊森制藥有限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
— 19 —
| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 |
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79 |
西藥 |
烏司奴單抗注射液(靜脈輸注) |
注射劑 | 本品適用于對傳統(tǒng)治療或腫瘤壞死 因子α（ TNF- α）拮抗劑應(yīng)答不足、 失應(yīng)答或無法耐受的成年中重度活 動(dòng)性克羅恩病患者。 |
喜達(dá)諾 |
*元（ 130mg/26ml/支） |
西安楊森制藥有限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 80 | 西藥 | 依奇珠單抗注射液 | 注射劑 | 本品用于治療適合系統(tǒng)治療或光療的 中度至重度斑塊型銀屑病成人患者。 | 拓咨 | *元（80mg/mL(自動(dòng)注射器)/支） | 禮來貿(mào)易有限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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81 |
西藥 |
泊馬度胺膠囊 |
口服常釋劑型 | 本品與地塞米松聯(lián)用 ，適用于既往 接受過至少兩種治療（包括來那度胺 和一種蛋白酶體抑制劑），且在最后一 次治療期間或治療結(jié)束后 60 天內(nèi)發(fā)生 疾病進(jìn)展的成年多發(fā)性骨髓瘤患者。 |
安躍 |
1mg ×21 粒/盒： *元； 4mg ×21 粒/盒： *元 |
正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份 有限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 82 | 西藥 | 諾西那生鈉注射液 | 注射劑 | 本品用于治療 5q 脊髓性肌萎縮癥。 | 無 | *元（5ml:12mg/支） | 渤健生物科技(上海)有 限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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83 |
西藥 |
注射用利培酮微球(II) |
注射劑 | 用于治療急性和慢性精神分裂癥以 及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的 陽性癥狀和明顯的陰性癥狀?？蓽p 輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀。 |
無 | *元（25mg/支） ； *元（37.5mg/支）； *元（50mg/支） |
山東綠葉制藥有限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 84 | 西藥 | 甘露特鈉膠囊 | 口服常釋劑型 | 用于輕度至中度阿爾茨海默病 ，改 善患者認(rèn)知功能。 | 九期一 | 150mg×42 粒/盒： *元 | 綠谷（上海）醫(yī)藥科技有 限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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85 | 西藥 | 氨吡啶緩釋片 | 緩釋控釋劑型 | 本品用于改善多發(fā)性硬化合并步行 障礙（EDSS 評分 4-7 分） 的成年患 者的步行能力。 | 復(fù)彼能 | 10mg×56 片/盒： *元 | 渤健生物科技(上海)有 限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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86 |
西藥 |
氯苯唑酸軟膠囊 |
口服常釋劑型 | 本品適用于治療成人野生型或遺傳 型轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌 病（ATTR-CM），以減少心血管死 亡及心血管相關(guān)住院。 |
維萬心 |
61mg×30 粒/盒： *元 |
輝瑞投資有限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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87 |
西藥 |
苯環(huán)喹溴銨鼻噴霧劑 |
吸入劑 | 本品適用于改善變應(yīng)性鼻炎引起的 流涕、鼻塞、鼻癢和噴嚏癥狀。 |
必立汀 | *元（5ml:5mg，每瓶 50 噴，每噴 含苯環(huán)喹溴銨 90μg） ； *元（ 10ml:10mg ，每瓶 100 噴， 每噴含苯環(huán)喹溴銨 90μg） |
銀谷制藥有限責(zé)任公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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88 |
西藥 |
環(huán)孢素滴眼液（ Ⅱ ） |
滴眼劑 | 本品可促進(jìn)干眼癥患者的淚液分 泌 ，適用于與角結(jié)膜干燥癥相關(guān)的 眼部炎癥所導(dǎo)致的淚液生成減少的 患者。 |
茲潤 |
0.4ml ∶0.2mg/支×30 支/盒： 165元 | 沈陽興齊眼藥股份有限 公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
—20 —
| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 |
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89 |
西藥 |
阿柏西普眼內(nèi)注射溶液 |
注射劑 | 限以下疾病： 1.50 歲以上的濕性年 齡相關(guān)性黃斑變性（ AMD）；2.糖尿 病性黃斑水腫（DME）引起的視力損 害。 應(yīng)同時(shí)符合以下條件： 1.需三級(jí)綜 合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上眼科?？漆t(yī) 院醫(yī)師處方； 2.首次處方時(shí)病眼基線矯 正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用， 初次申請需有血管造影或 OCT（全身 情況不允許的患者可以提供 OCT 血 管成像）證據(jù)； 4.每眼累計(jì)最多支付 9 支，第 1 年度最多支付 5 支。阿柏 西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品 支數(shù)合并計(jì)算。 |
艾力雅 |
40mg/ml： *元 |
拜耳醫(yī)藥保健有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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90 |
西藥 |
阿比特龍 |
口服常釋劑型 |
限轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌、新 診斷的高危轉(zhuǎn)移性內(nèi)分泌治療敏感 性前列腺癌 | 澤珂 | 250mg ×120 片/盒： *元 | 西安楊森制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 卓容 | 250mg ×120 片/盒： *元 | 齊魯制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 晴可舒 | 250mg ×120 片/盒： 2800 元 | 正大天晴藥業(yè)集團(tuán)南京 順欣制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 艾森特 | 250mg ×120 片/瓶： 3828 元 | 成都盛迪醫(yī)藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 欣楊 | 250mg ×120 片/盒： 4200 元 | 江西山香藥業(yè)有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 特龍瑞 | 250mg ×120 片/瓶： 4200 元 | 福建省冠華醫(yī)藥有限責(zé) 任公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
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91 |
西藥 |
阿達(dá)木單抗 |
注射劑 | 1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。本品與甲氨蝶呤合 用 ，用于治療： 對改善病情抗風(fēng)濕 藥(DMARDs)，包括甲氨蝶呤療效不 佳的成年中重度活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎患者。本品與甲氨蝶呤聯(lián)合用藥， 可以減緩患者關(guān)節(jié)損傷的進(jìn)展（X 線顯示） ，并且可以改善身體機(jī)能。 2.強(qiáng)直性脊柱炎。用于常規(guī)治療效果 不佳的成年重度活動(dòng)性強(qiáng)直性脊柱 炎患者。3.銀屑病。本品適用于需要 |
修美樂 | 40mg/0.4ml： 預(yù)填充式注射器 1 支/ 盒、 預(yù)填充式注射筆 1 支/盒： *元； 20mg/0.2ml：帶有針套的預(yù)填充式 注射器 2 支/盒： *元 | 艾伯維醫(yī)藥貿(mào)易（上海） 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 漢達(dá)遠(yuǎn) | 40mg/0.8ml： 西林瓶1瓶/盒： 899元 | 上海復(fù)宏漢霖生物制藥 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 蘇立信 | 40mg/0.8ml： 西林瓶 1 瓶/盒、預(yù) 充式注射器 1 支/盒： *元 | 信達(dá)生物制藥（蘇州）有 限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 安健寧 | 40mg/0.8ml： 預(yù)充式注射器 1 支/ 盒： *元 | 海正生物制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
—21 —
| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 |
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| 進(jìn)行系統(tǒng)治療的成年中重度慢性斑 塊狀銀屑病患者。4.克羅恩病。用于 充足皮質(zhì)類固醇和/或免疫抑制治療 應(yīng)答不充分、不耐受或禁忌的中重 度活動(dòng)性克羅恩病成年患者。5.葡萄 膜炎。本品適用于治療對糖皮質(zhì)激 素應(yīng)答不充分、需要節(jié)制使用糖皮 質(zhì)激素、或不適合進(jìn)行糖皮質(zhì)激素 治療的成年非感染性中間葡萄膜 炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎患者。 6.多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎。本品 與甲氨蝶呤合用 ，用于治療對一種 或 多 種 改 善 病 情 抗 風(fēng) 濕 藥 （ DMARDs）療效不佳的 2 歲及 2 歲以上活動(dòng)性多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性 關(guān)節(jié)炎患者。當(dāng)患者無法耐受甲氨 蝶呤治療 ，或者連續(xù)使用甲氨蝶呤 治療效果不佳時(shí) ，本品可作為單藥 治療。本品尚未在此適應(yīng)癥的 2 歲 以下患兒中進(jìn)行過研究。7.兒童斑塊 狀銀屑病。用于治療對局部治療和 光療療效不佳或不適于該類治療的 4歲及4歲以上兒童與青少年的重度 慢性斑塊狀銀屑病。本品應(yīng)只給予 將會(huì)被密切監(jiān)測并由醫(yī)師定期隨訪 的患者。8.兒童克羅恩?。?/span> 本品適用 于對糖皮質(zhì)激素或免疫調(diào)節(jié)劑（例 如:硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤、甲氨蝶 呤） 應(yīng)答不足的 6 歲及以上的中重 度活動(dòng)性克羅恩病的患兒減輕癥狀 和體征，誘導(dǎo)和維持臨床緩解。 |
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92 |
西藥 |
阿法替尼 |
口服常釋劑型 | 限 1.具有 EGFR 基因敏感突變的局 部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌 ，既 往未接受過 EGFR-TKI 治療； 2.含鉑 化療期間或化療后疾病進(jìn)展的局部 晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀組織學(xué)類型的非 小細(xì)胞肺癌。 | 吉泰瑞 | 30mg×7 片/盒： *元； 40mg×7 片/盒： *元 | 勃林格殷格翰（ 中國）投 資有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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瑞菲樂 |
30mg×7 片/盒： *元 |
齊魯制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
—22 —
| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 |
| 93 | 西藥 | 鹽酸阿來替尼膠囊 | 口服常釋劑型 | 限間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性的 局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者。 | 安圣莎 | 150mg×56 粒×4 小盒： *元 | 上海羅氏制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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94 |
西藥 |
甲磺酸阿帕替尼片 |
口服常釋劑型 | 1.本品單藥用于既往至少接受過 2 種系統(tǒng)化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的晚期胃 腺癌或胃-食管結(jié)合部腺癌患者。患 者接受治療時(shí)應(yīng)一般狀況良好。2. 本品單藥用于既往接受過至少一線 系統(tǒng)性治療后失敗或不可耐受的晚 期肝細(xì)胞癌患者。 |
艾坦 |
250mg ×10 片/盒： *元； 250mg×30 片/盒： *元 |
江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限 公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 95 | 西藥 | 阿昔替尼片 | 口服常釋劑型 | 限既往接受過一種酪氨酸激酶抑制 劑或細(xì)胞因子治療失敗的進(jìn)展期腎 細(xì)胞癌（RCC）的成人患者。 | 英立達(dá) | 5mg×28 片/盒： *元； 1mg ×14 片/盒： *元 | 輝瑞投資有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 |
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96 |
西藥 |
阿扎胞苷 |
注射劑 | 限成年患者中 1.國際預(yù)后評分系統(tǒng) （IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生異 常綜合征（MDS） ；2.慢性粒-單核細(xì)胞 白血病（ CMML） ；3.按照世界衛(wèi)生組織 （WHO）分類 的急性髓 系 白血病 （AML）、骨髓原始細(xì)胞為 20-30% 伴多系發(fā)育異常的治療。 | 維達(dá)莎 | 100mg ×1 瓶/盒： *元 | 百濟(jì)神州（上海）生物醫(yī) 藥技術(shù)有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 昕森 | 100mg ×1 瓶/盒： *元 | 江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 維首 | 100mg ×1 瓶/盒： *元 | 正大天晴藥業(yè)集團(tuán)南京 順欣制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
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97 |
西藥 |
鹽酸埃克替尼片 |
口服常釋劑型 | 1.本品單藥適用于治療表皮生長因 子受體（EGFR）基因具有敏感突變 的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌 （NSCLC）患者的一線治療。2.本品 單藥可適用于治療既往接受過至少一 個(gè)化療方案失敗后的局部晚期或轉(zhuǎn)移 性非小細(xì)胞肺癌（ NSCLC），既往化療 主要是指以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。 3. 本品單藥適用于 II-IIIA 期伴有表皮生 長因子受體（EGFR）基因敏感突變非 小細(xì)胞肺癌（ NSCLC）術(shù)后輔助治療。 4.不推薦本品用于 EGFR 野生型非 小細(xì)胞肺癌患者。 |
凱美納 |
125mg ×21 片/盒： *元 |
貝達(dá)藥業(yè)股份有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 98 | 西藥 | 艾爾巴韋格拉瑞韋片 | 口服常釋劑型 | 本品用于治療成人慢性丙型肝炎 （CHC）感染。 | 擇必達(dá) | 每片含艾爾巴韋 50mg 和格拉瑞 韋 100mg、28 片/盒： *元 | 上海默沙東醫(yī)藥貿(mào)易有 限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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99 |
西藥 |
艾考恩丙替片 |
口服常釋劑型 | 適用于治療人類免疫缺陷病毒-1 （HIV-1）感染的且無任何與整合酶抑 制劑類藥物、恩曲他濱或替諾福韋耐藥 性相關(guān)的已知突變的成人和青少年（年 齡 12 歲及以上且體重至少為 35kg） 。 |
捷扶康 | 每片含 150mg 艾維雷韋、150mg 考比司他，200mg 恩曲他濱和 10mg 丙酚替諾福韋×30 片/瓶： *元 |
吉利德（上海）醫(yī)藥科技 有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
—23 —
| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 |
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100 |
西藥 |
艾曲泊帕乙醇胺片 |
口服常釋劑型 | 本品適用于既往對糖皮質(zhì)激素、免 疫球蛋白等治療反應(yīng)不佳的成人和12 歲及以上兒童慢性免疫性（特發(fā)性）血 小板減少癥（ITP）患者，使血小板計(jì) 數(shù)升高并減少或防止出血。本品僅用于 因血小板減少和臨床條件導(dǎo)致出血 風(fēng)險(xiǎn)增加的 ITP 患者。 |
瑞弗蘭 |
25mg ×14 片/盒： *元； 25mg×28 片/盒： *元 |
北京諾華制藥有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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101 |
西藥 |
安立生坦 |
口服常釋劑型 |
| 華亦坦 | 5mg×30 片/盒： *元 | 浙江華海藥業(yè)股份有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 普諾安 | 5mg ×10 片/盒： *元 | 常州恒邦藥業(yè)有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
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102 |
西藥 |
鹽酸安羅替尼膠囊 |
口服常釋劑型 | 1.用于既往至少接受過 2 種系統(tǒng)化 療后出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)的局部晚期或 轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者的治療。 對 于 存 在 表 皮 生 長 因 子 受 體 （EGFR）基因突變或間變性淋巴瘤 激酶（ ALK）陽性的患者，在開始本 品治療前應(yīng)接受相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)靶向藥 物治療后進(jìn)展、且至少接受過 2 種 系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)。2.用于 腺泡狀軟組織肉瘤、透明細(xì)胞肉瘤 以及既往至少接受過含蒽環(huán)類化療 方案治療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的其他晚期 軟組織肉瘤患者的治療。3.用于既往 至少接受過 2 種化療方案治療后進(jìn) 展或復(fù)發(fā)的小細(xì)胞肺癌患者的治 療。該適應(yīng)癥是基于一項(xiàng)包括 119 例既往至少接受過 2 種化療方案治 療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的小細(xì)胞肺癌患者 的 II 期臨床試驗(yàn)的結(jié)果給予的附條 件批準(zhǔn)。該適應(yīng)癥的完全批準(zhǔn)將取 決于正在進(jìn)行的確證性試驗(yàn)證實(shí)本 品在該人群的臨床獲益。4.用于具有 臨床癥狀或明確疾病進(jìn)展的、不可 切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性甲狀腺髓 樣癌患者的治療。該適應(yīng)癥是基于 一項(xiàng)包括 91例晚期甲狀腺髓樣癌的 IIB期臨床試驗(yàn)結(jié)果給予的附條件批 準(zhǔn)。該適應(yīng)癥的完全批準(zhǔn)將取決于 正在進(jìn)行的確證性試驗(yàn)證實(shí)本品在 該人群的臨床獲益。 |
福可維 |
8mg×7 粒/盒： *元； 10mg×7 粒/盒： *元； 12mg×7 粒/盒： *元 |
正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份 有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
—24 —
| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 |
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103 |
西藥 |
奧拉帕利片 |
口服常釋劑型 | 限攜帶胚系或體細(xì)胞 BRCA 突變的 （gBRCAm 或 sBRCAm）晚期上皮性 卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌 初治成人患者在一線含鉑化療達(dá)到 完全緩解或部分緩解后的維持治 療； 鉑敏感的復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌、 輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者。 |
利普卓 |
150mg×56 片/盒： *元 |
默沙東（ 中國）投資有限 公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 |
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104 |
西藥 |
注射用奧馬珠單抗 |
注射劑 | 限經(jīng)吸入型糖皮質(zhì)激素和長效吸入 型 β2- 腎上腺素受體激動(dòng)劑治療 后 ，仍不能有效控制癥狀的中至重 度持續(xù)性過敏性哮喘患者，并需 IgE （免疫球蛋白 E）介導(dǎo)確診證據(jù)。 |
茁樂 |
150mg ×1 支/盒： *元 |
北京諾華制藥有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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105 |
西藥 |
甲磺酸奧希替尼片 |
口服常釋劑型 | 限表皮生長因子受體（EGFR）外顯 子 19 缺失或外顯子 21（L858R）置 換突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì) 胞肺癌（ NSCLC）成人患者的一線 治療； 既往因表皮生長因子受體 （EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（TKI） 治療時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并 且經(jīng)檢驗(yàn)確認(rèn)存在 EGFR T790M 突 變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì) 胞肺癌成人患者的治療。 |
泰瑞沙 |
80mg×30 片/盒： *元 |
阿斯利康制藥有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 |
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106 |
西藥 |
貝伐珠單抗 |
注射劑 | 1.轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌：貝伐珠單抗聯(lián)合 以氟嘧啶為基礎(chǔ)的化療適用于轉(zhuǎn)移 性結(jié)直腸癌患者的治療;2.晚期、轉(zhuǎn) 移性或復(fù)發(fā)性非小細(xì)胞肺癌： 貝伐 珠單抗聯(lián)合以鉑類為基礎(chǔ)的化療用 于不可切除的晚期、轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā) 性非鱗狀細(xì)胞非小細(xì)胞肺癌患者的 一線治療;3.復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 (rGBM)： 貝伐珠單抗用于成人復(fù)發(fā) 性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的治療。4.肝細(xì) 胞癌(HCC)： 本品聯(lián)合阿替利珠單抗 治療既往未接受過全身系統(tǒng)性治療 的不可切除肝細(xì)胞癌患者。 | 安維汀 | 100mg(4ml)/瓶： 1500 元 | 上海羅氏制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 樸欣汀 | 100mg(4ml)/瓶： *元 | 東曜藥業(yè)有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 普貝希 | 100mg(4ml)/瓶： *元 | 百濟(jì)神州（上海）生物醫(yī) 藥技術(shù)有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 安可達(dá) | 100mg(4ml)/瓶： *元 | 齊魯制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 博優(yōu)諾 | 100mg(4ml)/瓶： *元 | 山東博安生物技術(shù)股份 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 貝安汀 | 100mg(4ml)/瓶： *元 | 貝達(dá)藥業(yè)股份有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 艾瑞妥 | 100mg(4ml)/瓶： *元 | 蘇州盛迪亞生物醫(yī)藥有 限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
—25 —
| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 |
| 107 | 西藥 | 馬來酸吡咯替尼片 | 口服常釋劑型 | 限表皮生長因子受體2（HER2）陽性的 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的二線治療。 | 艾瑞妮 | 80mg ×14 片/瓶： *元； 80mg ×100 片/瓶： *元 | 江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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108 |
西藥 |
丙酚替諾福韋 |
口服常釋劑型 |
限慢性乙型肝炎患者。 | 韋立得 | 25mg×30 片/盒： 539.4 元 | 吉利德（上海）醫(yī)藥科技 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 無 | 25mg×30 片/盒： *元 | 湖南明瑞制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 維益青 | 25mg×30 片/盒： *元 | 江西青峰藥業(yè)有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 109 | 西藥 | 波生坦片 | 口服常釋劑型 | 限 WHO 功能分級(jí) II 級(jí)-IV 級(jí)的肺動(dòng) 脈高壓（WHO 第 1 組） 的患者。 | 全可利 | 125mg×56 片/盒： *元 | 西安楊森制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 110 | 西藥 | 波生坦分散片 | 口服常釋劑型 | 限 3-12 歲特發(fā)性或先天性肺動(dòng)脈高 壓患者。 | 全可利 | 32mg×56 片/盒： *元 | 西安楊森制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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111 |
西藥 |
泊沙康唑口服混懸液 |
口服混懸劑 | 限以下情況方可支付： 1.預(yù)防移植后 （干細(xì)胞及實(shí)體器官移植） 及惡性 腫瘤患者有重度粒細(xì)胞缺乏的侵襲 性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑 或氟康唑難治性口咽念珠菌病。3. 接合菌綱類感染。 |
諾科飛 |
40mg ×105ml/盒： *元 |
上海默沙東醫(yī)藥貿(mào)易有 限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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112 |
西藥 |
達(dá)沙替尼 |
口服常釋劑型 |
限對伊馬替尼耐藥或不耐受的慢性 髓細(xì)胞白血病患者 | 施達(dá)賽 | 20mg×60 片/盒： *元； 50mg×60 片/盒： *元 | 百時(shí)美施貴寶（ 中國）投 資有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 艾培尼 | 50mg×7 片/盒： *元 | 石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 依尼舒 | 20mg×7 片/盒： *元； 50mg×7 片/盒： *元 | 正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 113 | 西藥 | 德拉馬尼片 | 口服常釋劑型 | 限耐多藥結(jié)核患者。 | 德爾巴 | 50mg×60 片/盒： *元 | 浙江大冢制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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114 |
西藥 |
地拉羅司 |
口服常釋劑型 |
| 恩瑞格 | 125mg×28 片/盒： *元 | 北京諾華制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 奧法羅 | 125mg×28 片/盒： 500 元 | 江蘇奧賽康藥業(yè)有限公 司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
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115 |
西藥 |
地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑 |
植入劑 | 限視網(wǎng)膜靜脈阻塞（ RVO）的黃斑 水腫患者，并應(yīng)同時(shí)符合以下條件： 1.需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以 上眼科專科醫(yī)院醫(yī)師處方； 2.首次處 方時(shí)病眼基線矯正視力 0.05-0.5； 3. 事前審查后方可用 ，初次申請需有 血管造影或 OCT（全身情況不允許 的患者可以提供 OCT 血管成像） 證 據(jù)； 4.每眼累計(jì)最多支付 5 支，每個(gè) 年度最多支付2 支。 |
傲迪適 |
0.7mg ×1 支/盒： *元 |
艾伯維醫(yī)藥貿(mào)易（上海） 有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
—26 —
| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 |
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116 |
西藥 |
厄洛替尼 |
口服常釋劑型 |
限表皮生長因子受體（EGFR）基因敏 感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌患者。 | 特羅凱 | 100mg×30 片/盒： *元； 150mg×7 片/盒： *元 | 上海羅氏制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 普來迪 | 150mg ×10 片/盒： *元 | 江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 科瑞洛 | 150mg ×10 片/盒： *元； 150mg×30 片/盒： *元 | 湖南科倫制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 洛瑞特 | 150mg×7 片/盒： *元 | 上海創(chuàng)諾制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 117 | 西藥 | 恩格列凈 | 口服常釋劑型 | 限二線用藥。 | 科糖恩 | 10mg×30 片/盒： *元； 25mg×30 片/盒： *元 | 四川科倫藥業(yè)股份有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 118 | 西藥 | 呋喹替尼膠囊 | 口服常釋劑型 | 限轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的三線治療。 | 愛優(yōu)特 | 1mg ×21 粒/盒： *元； 5mg×7 粒/盒： *元 | 和記黃埔醫(yī)藥（上海）有 限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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119 |
西藥 |
氟維司群 |
注射劑 | 限芳香化酶抑制劑治療失敗后的晚 期、激素受體（ ER/PR）陽性乳腺癌 治療 | 芙仕得 | 250mg（5ml） ×2 支/盒： *元 | 阿斯利康（無錫）貿(mào)易有 限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 晴可依 | 250mg（5ml） ×2 支/盒： *元 | 正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 120 | 西藥 | 富馬酸貝達(dá)喹啉片 | 口服常釋劑型 | 限耐多藥結(jié)核患者。 | 斯耐瑞 | 100mg×24 粒/盒： *元 | 西安楊森制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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121 |
西藥 |
托法替布 |
口服常釋劑型 |
限診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng) DMARDs 治療 3-6 個(gè)月疾病活動(dòng)度 下降低于 50%者 ，并需風(fēng)濕病?？?/span> 醫(yī)師處方。 | 尚杰 | 5mg×28 片/瓶： *元 | 輝瑞投資有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 唯捷 | 5mg×28 片/盒： 190.96 元 | 南京正大天晴制藥有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 科樂嘉 | 5mg×28 片/盒： *元 | 湖南科倫制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 安舒正 | 5mg×28 片/盒： *元 | 海正生物制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 恒賽美 | 5mg×28 片/盒： *元 | 天地恒一制藥股份有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 無 | 5mg×28 片/盒： 350 元 | 成都倍特藥業(yè)股份有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 泰研 | 5mg×28 片/盒： 350 元 | 正大天晴藥業(yè)集團(tuán)南京 順欣制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 無 | 5mg×28 片/盒： 480.2 元 | 揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇紫 龍藥業(yè)有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
—27 —
| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 |
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122 |
西藥 |
吉非替尼 |
口服常釋劑型 |
限 EGFR 基因敏感突變的晚期非小 細(xì)胞肺癌 | 易瑞沙 | 250mg ×10 片/盒： *元 | 阿斯利康制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 艾興康 | 250mg ×10 片/盒： *元 | 江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 新吉煒 | 250mg ×10 片/盒： 157.91 元 | 上海創(chuàng)諾制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 艾瑞喆 | 250mg ×10 片/盒： *元 | 蘇州特瑞藥業(yè)有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 無 | 250mg ×10 片/盒： 186.91 元 | 揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公 司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 科愈新 | 250mg ×10 片/盒： *元； 250mg×30 片/盒： *元 | 湖南科倫制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 伊瑞可 | 250mg ×10 片/盒： 254.43 元 | 齊魯制藥（海南）有限公 司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 吉至 | 250mg ×10 片/盒： *元 | 正大天晴藥業(yè)集團(tuán)南京 順欣制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 123 | 西藥 | 卡格列凈 | 口服常釋劑型 | 限二線用藥。 | 怡可安 | 100mg ×10 片/盒： *元； 300mg ×10 片/盒： *元 | 西安楊森制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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124 |
西藥 |
康柏西普眼用注射液 |
注射劑 | 限以下疾?。?/span> 1.50 歲以上的濕性年 齡相關(guān)性黃斑變性（ AMD）；2.糖尿 病性黃斑水腫（DME）引起的視力 損害； 3.脈絡(luò)膜新生血管（CNV）導(dǎo) 致的視力損害。 應(yīng)同時(shí)符合以下條件： 1.需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上 眼科專科醫(yī)院醫(yī)師處方； 2.首次處方時(shí) 病眼基線矯正視力 0.05-0.5； 3.事前 審查后方可用 ，初次申請需有血管 造影或 OCT（全身情況不允許的患者 可以提供 OCT 血管成像） 證據(jù)； 4.每 眼累計(jì)最多支付9 支，第1 年度最多支 付5 支。 阿柏西普、 雷珠單抗和康柏西 普的藥品支數(shù)合并計(jì)算。 |
朗沐 |
10mg/ml,0.2ml/支：*元 |
成都康弘生物科技有限 公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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125 |
西藥 |
克唑替尼膠囊 |
口服常釋劑型 | 限間變性淋巴瘤激酶（ ALK）陽性的 局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患 者或 ROS1 陽性的晚期非小細(xì)胞肺 癌患者。 |
賽可瑞 | 200mg×60 粒/瓶： *元； 250mg×60 粒/瓶： *元 |
輝瑞投資有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 |
—28 —
| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 |
| 126 | 西藥 | 喹硫平 | 緩釋控釋劑型 |
| 思瑞康 | 200mg×20 片/盒： 175 元； 300mg×20 片/盒： 238.6 元 | 阿斯利康制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 127 | 西藥 | 來迪派韋索磷布韋片 | 口服常釋劑型 | 本品適用于治療成人和 12 至<18 歲 青少年的慢性丙型肝炎病毒（HCV） 感染。 | 夏帆寧 | 每片含 90mg 來迪派韋和 400mg 索磷布韋×28 片/瓶： *元 | 吉利德（上海）醫(yī)藥科技 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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128 |
西藥 |
來那度胺 |
口服常釋劑型 |
限曾接受過至少一種療法的多發(fā)性 骨髓瘤的成年患者，并滿足以下條件： 1.每2個(gè)療程需提供治療有效的證據(jù)后 方可繼續(xù)支付； 2.由三級(jí)醫(yī)院血液專 科或血液?？漆t(yī)院醫(yī)師處方。 | 瑞復(fù)美 | 10mg ×21 粒/盒： *元； 25mg ×21 粒/盒： *元 | 百濟(jì)神州（上海）生物醫(yī) 藥技術(shù)有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 昕安 | 25mg×6 粒/盒： *元 | 江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 齊普怡 | 25mg ×21 粒/盒： *元 | 齊魯制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
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安顯 | 5mg ×21 粒/盒： *元 | 正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 10mg ×21 粒/盒： *元； 25mg ×21 粒/盒： *元 | 正大天晴藥業(yè)集團(tuán)南京 順欣制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | ||||||
| 無 | 10mg ×21 粒/盒： 2700 元； 25mg ×21 粒/盒： 3836 元 | 揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公 司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 樂安吉瑞 | 10mg×28 粒/瓶： 5250 元； 25mg ×21 粒/瓶： 5752.5 元 | 福建省冠華醫(yī)藥有限責(zé) 任公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 129 | 西藥 | 雷替曲塞 | 注射劑 | 限氟尿嘧啶類藥物不耐受的晚期結(jié) 直腸癌患者。 | 無 | 2mg/瓶： 668.99 元 | 揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公 司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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130 |
西藥 |
雷珠單抗注射液 |
注射劑 | 限以下疾病： 1.50 歲以上的濕性年 齡相關(guān)性黃斑變性（ AMD）；2.糖尿 病性黃斑水腫（DME）引起的視力 損害； 3.脈絡(luò)膜新生血管（CNV）導(dǎo) 致的視力損害； 4.繼發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈 阻塞（RVO）的黃斑水腫引起的視 力損害。應(yīng)同時(shí)符合以下條件： 1.需 三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上眼科 專科醫(yī)院醫(yī)師處方； 2.首次處方時(shí)病眼 基線矯正視力0.05-0.5； 3.事前審查后 方可用，初次申請需有血管造影或 OCT（全身情況不允許的患者可以提 供 OCT 血管成像） 證據(jù)； 4.每眼累 計(jì)最多支付 9 支 ，第 1 年度最多支 付 5 支。阿柏西普、雷珠單抗和康 柏西普的藥品支數(shù)合并計(jì)算。 |
諾適得 |
1.65mg（0.165ml） ×1支/盒： *元； 2mg（0.2ml） ×1 支/盒： *元 |
北京諾華制藥有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
—29 —
| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 |
|
131 |
西藥 |
利奧西呱片 |
口服常釋劑型 | 限以下情況方可支付： 1.術(shù)后持續(xù)性或 復(fù)發(fā)性慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓 （CTEPH）或不能手術(shù)的 CTEPH，且 （WHO FC）為 II-III 的患者； 2.動(dòng)脈 性肺動(dòng)脈高壓（PAH）且（WHO FC） 為 II-III 患者的二線用藥。 |
安吉奧 |
0.5mg×42 片/盒： *元； 1mg×42 片/盒： *元； 2.5mg×84 片/盒： *元 |
默沙東（ 中國）投資有限 公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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132 |
西藥 |
利妥昔單抗 |
注射劑 | 限復(fù)發(fā)或耐藥的濾泡性中央型淋巴 瘤(國際工作分類 B、C 和 D 亞型的 B 細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤)，CD20 陽性 Ⅲ- Ⅳ期濾泡性非霍奇金淋巴瘤， CD20 陽性彌漫大B 細(xì)胞性非霍奇金 淋巴瘤； 支付不超過 8 個(gè)療程。 | 美羅華 | 100mg（ 10ml） /瓶：*元； 500mg（50ml） /瓶： *元 | 上海羅氏制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 達(dá)伯華 | 100mg（ 10ml） /瓶： *元 | 信達(dá)生物制藥（蘇州）有 限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 漢利康 | 100mg（ 10ml） /瓶：*元； 500mg（50ml） /瓶： *元 | 上海復(fù)宏漢霖生物制藥 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
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133 |
西藥 |
磷酸蘆可替尼片 |
口服常釋劑型 | 限中?；蚋呶５脑l(fā)性骨髓纖維化 （PMF）、真性紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)的 骨髓纖維化（PPV-MF）或原發(fā)性血 小 板 增 多 癥 繼 發(fā) 的 骨 髓 纖 維 化 （PET-MF）的患者。 |
捷恪衛(wèi) |
5mg×60 片/盒： *元 |
北京諾華制藥有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 134 | 西藥 | 馬昔騰坦片 | 口服常釋劑型 | 限 WHO 功能分級(jí) II 級(jí)-III 級(jí)的肺動(dòng) 脈高壓（WHO 第 1 組） 的患者。 | 傲樸舒 | 10mg×30 片/盒： *元 | 西安楊森制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 135 | 西藥 | 麥格司他膠囊 | 口服常釋劑型 | 限 C 型尼曼匹克病患者。 | 澤維可 | 100mg×84 粒/盒： *元 | 西安楊森制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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136 |
西藥 |
尼洛替尼膠囊 |
口服常釋劑型 | 1.用于治療新診斷的費(fèi)城染色體陽 性的慢性髓性白血?。?/span>Ph+CML）慢 性期成人患者及 2 歲以上的兒童患 者； 2.用于對既往治療（包括伊馬替 尼）耐藥或不耐受的費(fèi)城染色體陽 性的慢性髓性白血?。?/span>Ph+CML）慢 性期或加速期成人患者以及慢性期 2 歲以上的兒童患者。 |
達(dá)希納 |
150mg ×120 粒/盒： *元； 200mg ×120 粒/盒： *元 |
北京諾華制藥有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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137 |
西藥 |
帕妥珠單抗注射液 |
注射劑 | 限以下情況方可支付 ，且支付不超 過 12 個(gè)月： 1.HER2 陽性的局部晚 期、炎性或早期乳腺癌患者的新輔 助治療。2.具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) HER2 陽 性早期乳腺癌患者的輔助治療。 |
帕捷特 |
420mg（ 14ml） /瓶： *元 |
上海羅氏制藥有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 138 | 西藥 | 培門冬酶注射液 | 注射劑 | 兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者的一 線治療。 | 艾陽 | 5ml:3750IU/支： 2980 元 | 江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 |
— 30 —
| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 |
| 139 | 西藥 | 硫培非格司亭注射液 | 注射劑 | 限前次化療曾發(fā)生重度中性粒細(xì)胞 減少合并發(fā)熱的患者。 | 艾多 | 0.6ml（6mg） ×1 支/盒： *元 | 江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 140 | 西藥 | 培唑帕尼片 | 口服常釋劑型 | 限晚期腎細(xì)胞癌患者的一線治療和 曾經(jīng)接受過細(xì)胞因子治療的晚期腎 細(xì)胞癌的治療。 | 維全特 | 200mg×30 片/盒： 4800 元 | 北京諾華制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 |
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141 |
西藥 |
硼替佐米 |
注射劑 |
限多發(fā)性骨髓瘤、復(fù)發(fā)或難治性套 細(xì)胞淋巴瘤患者，并滿足以下條件： 1.每 2 個(gè)療程需提供治療有效的證 據(jù)后方可繼續(xù)支付； 2.由三級(jí)醫(yī)院血 液?？苹蜓簩？漆t(yī)院醫(yī)師處方。 | 萬珂 | 3.5mg ×1 支/盒： *元 | 西安楊森制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 昕泰 | 1mg ×1 支/盒： *元； 3.5mg ×1 支/盒： *元 | 江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 齊普樂 | 1mg ×1 支/盒： *元； 3.5mg ×1 支/盒： *元 | 齊魯制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 萬可達(dá) | 3.5mg ×1 支/盒： *元 | 石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 千平 | 1mg ×1 支/盒： 346 元； 2.5mg ×1 支/盒： 697.77 元； 3.5mg ×1 支/盒： 902.77 元 | 正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 益久 | 1mg ×1 支/盒： 574.9 元； 3.5mg ×1 支/盒： 1500 元 | 南京正大天晴制藥有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 瑞諾安 | 3.5mg ×1 支/盒： *元 | 蘇州特瑞藥業(yè)有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 142 | 西藥 | 瑞戈非尼片 | 口服常釋劑型 | 1.肝細(xì)胞癌二線治療； 2.轉(zhuǎn)移性結(jié)直 腸癌三線治療； 3.胃腸道間質(zhì)瘤三線 治療。 | 拜萬戈 | 40mg×28 片/盒： *元 | 拜耳醫(yī)藥保健有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 |
| 143 | 西藥 | 塞瑞替尼膠囊 | 口服常釋劑型 | 限間變性淋巴瘤激酶（ ALK）陽性的 局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌 （NSCLC）患者的治療。 | 贊可達(dá) | 150mg ×150 粒/盒： *元 | 北京諾華制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 |
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144 |
西藥 |
舒尼替尼 |
口服常釋劑型 |
限 1.不能手術(shù)的晚期腎細(xì)胞癌（RCC)； 2.甲磺酸伊馬替尼治療失敗或不能耐 受的胃腸間質(zhì)瘤（GIST)； 3.不可切除 的，轉(zhuǎn)移性高分化進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分 泌瘤（pNET）成人患者。 | 索坦 | 12.5mg×28 粒/瓶： *元 | 輝瑞投資有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 升福達(dá) | 12.5mg ×14 粒/瓶： *元 | 江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 賽貝舒 | 12.5mg×28 粒/瓶： 1680 元 | 齊魯制藥（海南）有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 多美坦 | 12.5mg×28 粒/瓶： *元 | 石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 科舒新 | 12.5mg×30 粒/瓶： *元 | 湖南科倫制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 晴尼舒 | 12.5mg×28 粒/瓶： *元 | 正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
— 31 —
| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 |
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145 |
西藥 |
司來帕格片 |
口服常釋劑型 | 限 WHO 功能分級(jí) II 級(jí)-III 級(jí)的肺動(dòng) 脈高壓（WHO 第 1 組） 的患者。 |
優(yōu)拓比 | 0.2mg×60 片/盒： *元； 0.2mg ×140 片/盒： *元； 0.6mg×60 片/盒： *元； 0 8mg×60 片/盒： *元 |
西安楊森制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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146 |
西藥 |
司維拉姆 |
口服常釋劑型 |
限透析患者高磷血癥。 | 諾維樂 | 800mg×30 片/瓶： *元 | 賽諾菲（杭州）制藥有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 森文 | 800mg×30 片/瓶： 189.9 元 | 南京恒生制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
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147 |
西藥 |
索拉非尼 |
口服常釋劑型 |
限以下情況方可支付： 1.不能手術(shù)的 腎細(xì)胞癌。2.不能手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的 肝細(xì)胞癌。3.放射性碘治療無效的局 部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性、分化型甲狀腺癌。 | 多吉美 | 200mg×60 片/盒： *元 | 拜耳醫(yī)藥保健有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 艾利妥 | 200mg×60 片/盒： *元 | 石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 利格思泰 | 200mg×60 片/盒： 1369 元 | 江西山香藥業(yè)有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 迪凱美 | 200mg×30 片/盒： 798 元 | 重慶藥友制藥有限責(zé)任 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 148 | 西藥 | 索磷布韋維帕他韋片 | 口服常釋劑型 | 本品用于治療成人慢性丙型肝炎病 毒（HCV）感染。 | 丙通沙 | 每片含 400mg 索磷布韋和 100mg 維帕他韋×28 片/瓶： *元 | 吉利德（上海）醫(yī)藥科技 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
|
149 |
西藥 |
碳酸鑭 |
咀嚼片 |
限透析患者高磷血癥。 | 福斯利諾 | 500mg×20 片/瓶： *元 | 費(fèi)森尤斯卡比(中國)投 資有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 無 | 500mg×20 片/瓶： *元 | 湖南明瑞制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 150 | 西藥 | 特立氟胺片 | 口服常釋劑型 | 限常規(guī)治療無效的多發(fā)性硬化患者。 | 奧巴捷 | 14mg×28 片/盒： *元 | 賽諾菲（ 中國）投資有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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151 |
西藥 |
替格瑞洛 |
口服常釋劑型 | 限急性冠脈綜合征患者 ，支付不超 過 12 個(gè)月。非急性期限二線用藥。 | 無 | 90mg ×10 片/盒： 55 元 | 揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)廣州海 瑞藥業(yè)有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 安欣芬 | 90mg ×14 片/盒： 78 元 | 正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 152 | 西藥 | 維莫非尼片 | 口服常釋劑型 | 治療經(jīng) CFDA 批準(zhǔn)的檢測方法確定 的 BRAFV600 突變陽性的不可切除 或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。 | 佐博伏 | 240mg×56 片/盒： *元 | 上海羅氏制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 |
| 153 | 西藥 | 烏美溴銨維蘭特羅吸入粉霧劑 | 吸入劑 | 限中重度慢性阻塞性肺病。 | 歐樂欣 | (烏美溴銨 62.5 μg,維蘭特羅 25 μ g)×30 吸： *元 | 葛蘭素史克（ 中國）投資 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 154 | 西藥 | 西達(dá)本胺片 | 口服常釋劑型 | 限既往至少接受過 1 次全身化療的 復(fù)發(fā)或難治的外周 T 細(xì)胞淋巴瘤 （PTCL）患者。 | 愛譜沙 | 5mg ×12 片/板×2 板/盒： 8232 元 | 深圳微芯生物科技股份 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
— 32 —
| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 |
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155 |
西藥 |
西妥昔單抗注射液 |
注射劑 | 1.本品用于治療 RAS 基因野生型的 轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌 ：與 FOLFOX 或 FOLFIRI 方案聯(lián)合用于一線治療；與 伊立替康聯(lián)合用于經(jīng)含伊立替康治 療失敗后的患者。2.本品用于治療頭 頸部鱗狀細(xì)胞癌： 與鉑類和氟尿嘧 啶化療聯(lián)合用于一線治療復(fù)發(fā)和/或 轉(zhuǎn)移性疾病。 |
愛必妥 |
100mg（20ml） ×1 瓶/盒： *元 |
默克雪蘭諾有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
|
156 |
西藥 |
信迪利單抗注射液 |
注射劑 | 1.本品適用于至少經(jīng)過二線系統(tǒng)化 療的復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋 巴瘤的治療。本適應(yīng)癥是基于一項(xiàng) 單臂臨床試驗(yàn)的客觀緩解率和緩解 持續(xù)時(shí)間結(jié)果給予的有條件批準(zhǔn)。 本適應(yīng)癥的完全批準(zhǔn)將取決于正在 開展中的確證性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn) 能否證實(shí)信迪利單抗治療相對于標(biāo) 準(zhǔn)治療的顯著臨床獲益。2.信迪利單 抗聯(lián)合培美曲塞和鉑類化療 ，用于 未經(jīng)系統(tǒng)治療的表皮生長因子受體 （EGFR）基因突變陰性和間變性淋 巴瘤激酶（ ALK）陰性的晚期或復(fù)發(fā) 性非鱗狀細(xì)胞非小細(xì)胞肺癌的治 療。3.信迪利單抗聯(lián)合吉西他濱和鉑 類化療 ，用于不可手術(shù)切除的晚期 或復(fù)發(fā)性鱗狀細(xì)胞非小細(xì)胞肺癌的 一線治療。4.信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠 單抗 ，用于既往未接受過系統(tǒng)治療 的不可切除或轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌的一 線治療。 |
達(dá)伯舒 |
100mg（ 10ml） /瓶： *元 |
信達(dá)生物制藥（蘇州）有 限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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157 |
西藥 |
伊布替尼膠囊 |
口服常釋劑型 | 限 1.既往至少接受過一種治療的套 細(xì)胞淋巴瘤（ MCL）患者的治療； 2.慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞 淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治療； 3. 華氏巨球蛋白血癥患者的治療 ，按 說明書用藥。 |
億珂 |
140mg×90 粒/盒： 15210 元 |
西安楊森制藥有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 |
— 33 —
| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 |
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158 |
西藥 |
伊馬替尼 |
口服常釋劑型 | 限有慢性髓性白血病診斷并有費(fèi)城 染色體陽性的檢驗(yàn)證據(jù)的患者； 有 急性淋巴細(xì)胞白血病診斷并有費(fèi)城 染色體陽性的檢驗(yàn)證據(jù)的兒童患 者； 難治的或復(fù)發(fā)的費(fèi)城染色體陽 性的急性淋巴細(xì)胞白血病成人患 者； 胃腸間質(zhì)瘤患者。 | 伊美瑞 | 100mg×60 片/盒： 288 元 | 齊魯制藥（海南）有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 昕維 | 100mg×60 片/盒： *元 | 江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 格尼可 | 100mg×60 粒/盒： *元 | 正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 諾利寧 | 100mg×60 片/盒： *元 | 石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
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159 |
西藥 |
枸櫞酸伊沙佐米膠囊 |
口服常釋劑型 | 1.每 2 個(gè)療程需提供治療有效的證 據(jù)后方可繼續(xù)支付； 2.由三級(jí)醫(yī)院血 液專科或血液?？漆t(yī)院醫(yī)師處方； 3.與來那度胺聯(lián)合使用時(shí)，只支付伊 沙佐米或來那度胺中的一種。 |
恩萊瑞 |
2.3mg×3 粒/盒： *元； 3mg×3粒/盒： *元； 4mg×3粒/盒： *元 |
武田藥品（中國）有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 |
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160 |
西藥 |
依維莫司片 |
口服常釋劑型 | 限以下情況方可支付： 1.接受舒尼替 尼或索拉非尼治療失敗的晚期腎細(xì) 胞癌成人患者。2.不可切除的、局部 晚期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的（ 中 度分化或高度分化） 進(jìn)展期胰腺神 經(jīng)內(nèi)分泌瘤成人患者。3.無法手術(shù)切 除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移性的、分化 良好的、進(jìn)展期非功能性胃腸道或 肺源神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者。4.不需立 即手術(shù)治療的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的 腎血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML） 成人患者。5.不能手術(shù)的結(jié)節(jié)性硬化 癥相關(guān)的室管膜下巨細(xì)胞星型細(xì)胞 瘤的患者。 |
飛尼妥 |
2.5mg×30 片/盒： *元； 5mg×30 片/盒： *元 |
北京諾華制藥有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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161 |
西藥 |
注射用英夫利西單抗 |
注射劑 | 限以下情況方可支付： 1.診斷明確的 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng) DMARDs 治療 3-6 個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于 50% 者； 診斷明確的強(qiáng)直性脊柱炎（不 含放射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎） NSAIDs 充分治療 3 個(gè)月疾病活動(dòng)度 下降低于 50%者； 并需風(fēng)濕病?？?/span> 醫(yī)師處方。2.對系統(tǒng)性治療無效、禁 忌或不耐受的重度斑塊狀銀屑病患 者，需按說明書用藥。3.克羅恩病患 者的二線治療。4.中重度潰瘍性結(jié)腸 炎患者的二線治療。 | 類克 | 100mg/瓶： *元 | 西安楊森制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 類停 | 100mg/瓶： *元 | 泰州邁博太科藥業(yè)有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
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安佰特 |
100mg/瓶： *元 |
海正生物制藥有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
— 34 —
| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 | ||
| 162 | 西藥 | 注射用阿糖苷酶α | 注射劑 | 限 龐 貝?。?/span> 酸 性 α葡 萄 糖 苷 酶 【GAA】缺乏癥） 患者的治療 | 美而贊 | 50mg/瓶： *元 | 賽諾菲（ 中國）投資有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年6月30 日 | ||
| 163 | 西藥 | 注射用醋酸奧曲肽微球 | 注射劑 | 限胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤、肢端肥大癥， 按說明書用藥。 | 善龍 | 20mg/瓶： *元； 30mg/瓶： *元 | 北京諾華制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 | ||
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164 |
西藥 |
曲妥珠單抗 |
注射劑 | 限以下情況方可支付： 1.HER2 陽性 的轉(zhuǎn)移性乳腺癌； 2.HER2 陽性的早 期乳腺癌患者的輔助和新輔助治 療 ，支付不超過 12 個(gè)月； 3.HER2 陽性的轉(zhuǎn)移性胃癌患者。 | 赫賽汀 | 440mg（20ml） /瓶： 5500 元 | 上海羅氏制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | ||
| 漢曲優(yōu) | 60mg/瓶： *元； 150mg/瓶： *元 | 上海復(fù)宏漢霖生物制藥 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||||
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165 |
西藥 |
注射用伊米苷酶 |
注射劑 | 限非神經(jīng)病變型（I 型） 和慢性神經(jīng) 病變型（III 型） 戈謝病且有顯著非 神經(jīng)系統(tǒng)病變臨床表現(xiàn)的患者的長 期酶替代療法。 |
思而贊 |
400 單位/瓶： *元 | 賽諾菲（ 中國）投資有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年6月30 日 | ||
| 166 | 西藥 | 注射用尤瑞克林 | 注射劑 | 限新發(fā)的急性中度缺血性腦卒中患 者，應(yīng)在發(fā)作48 小時(shí)內(nèi)開始使用， 支付不超過 21 天。 | 凱力康 | 0.15PNA/瓶： *元 | 廣東天普生化醫(yī)藥股份 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | ||
| 167 | 西藥 | 尼妥珠單抗注射液 | 注射劑 | 限與放療聯(lián)合治療表皮生長因子受體 （EGFR）表達(dá)陽性的III/IV期鼻咽癌。 | 泰欣生 | 50mg（ 10ml） /瓶： 1435 元 | 百泰生物藥業(yè)有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | ||
| 168 | 西藥 | 重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液 | 注射劑 | 限晚期非小細(xì)胞肺癌患者。 | 恩度 | 15mg（3ml） /支： 490 元 | 山東先聲生物制藥有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | ||
| 169 | 中成藥 | 參一膠囊 | 口服常釋劑型 | 限原發(fā)性肺癌、肝癌化療期間使用。 | 無 | 10mg ×16 粒/盒： 98.88 元 | 吉林亞泰制藥股份有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | ||
| 170 | 中成藥 | 復(fù)方黃黛片 | 口服常釋劑型 | 限初治的急性早幼粒細(xì)胞白血病。 | 柏雪康 | 270mg ×100 片/瓶： 1019 元 | 天長億帆制藥有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | ||
| 171 | 中成藥 | 銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液 | 注射劑 | 限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)腦梗死恢復(fù) 期患者，單次住院最多支付 14 天。 | 尤賽金 | 5ml（25mg） /支： 93.7 元 | 江蘇康緣藥業(yè)股份有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | ||
| 172 | 中成藥 | 柴芩清寧膠囊 |
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| 無 | 36 元(0.3g/粒，24 粒/盒) | 揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇龍 鳳堂中藥有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 | ||
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173 |
中成藥 |
藍(lán)芩口服液 |
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無 | 70.56 元(10ml/支（相當(dāng)于原藥材 21.2g)，12 支/盒)； 35.28 元(10ml/支（相當(dāng)于原藥材 21.2g)，6 支/盒) |
揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 | ||
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174 |
中成藥 |
小兒荊杏止咳顆粒 |
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金蓓貝 | 18.33g)/ 18.33g)/ 65.88 元(5g(相當(dāng)于飲片 袋，6 袋/盒) | 湖南方盛制藥股份有限 公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
— 35 —
| 序號(hào) | 類別 | 通用名 | 目錄劑型 | 醫(yī)保限定支付范圍 | 商品名 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 生產(chǎn)企業(yè)（持有企業(yè)或 國內(nèi)一級(jí)代理企業(yè)） | 協(xié)議有效期 |
| 175 | 中成藥 | 連花清咳片 |
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| 無 | 46.44 元(0.46g/片，36 片/盒) | 石家莊以嶺藥業(yè)股份有 限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 176 | 中成藥 | 小兒牛黃清心散 |
| 限高熱神昏的急救、搶救時(shí)使用。 | 無 | 47.2 元(0.3g/袋，20 袋/盒) | 山東廣育堂國藥有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 177 | 中成藥 | 桑枝總生物堿片 |
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| 無 | 117.12 元(50mg/片，24 片/盒) | 北京五和博澳藥業(yè)股份 有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 178 | 中成藥 | 蛭蛇通絡(luò)膠囊 |
| 限中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)(輕中度腦梗塞)恢 復(fù)期氣虛血瘀證。 | 無 | 39.6 元(0.5g/粒，24 粒/盒)； 59 4 元(0 5g/粒，36 粒/盒) | 陜西健民制藥有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 179 | 中成藥 | 康萊特注射液 |
| 限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)中晚期肺癌 或中晚期肝癌。 | 無 | 136 元(100ml:10g/支) | 浙江康萊特藥業(yè)有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 180 | 中成藥 | 康艾注射液 |
| 限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)說明書標(biāo)明 惡性腫瘤的中晚期治療。 | 無 | 11.73 元(5ml/支)； 19.94 元(10ml/支)； 33.9 元(20ml/支) | 長白山制藥股份有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
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