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東安縣2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（摘要）
發(fā)布時間：2016-03-22
東安縣2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度
（摘要）
定義：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參與，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。
一、起付線、補(bǔ)償比例和封頂線：市級定點醫(yī)院機(jī)構(gòu)起付線500元，補(bǔ)償比例為65％(無轉(zhuǎn)診55%)，參合農(nóng)民每次住院均需扣減起付線。年補(bǔ)償總額不超過12萬元。
二、對農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助實行單病種付費（1650.00元），回當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)合管站補(bǔ)償。
三、體內(nèi)植入材料補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：對國產(chǎn)和進(jìn)口體內(nèi)植入材料（包括各類導(dǎo)管、導(dǎo)絲）合計費用3000元（含）以下部分據(jù)實納入補(bǔ)償范圍；合計費用超過3000元、低于30000元（含）的部分費用，其中國產(chǎn)材料按50％納入補(bǔ)償范圍，進(jìn)口材料按30％納入補(bǔ)償范圍；合計費用超過30000元以上的部分費用全部自付。
四、無責(zé)任方意外傷害的住院補(bǔ)償，按起付線1000元、補(bǔ)償比例為45%補(bǔ)償政策執(zhí)行，但一年內(nèi)住院補(bǔ)償金額最高不得超過20000元?？傎M用5000元以下回當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)合管站補(bǔ)償，總費用5000元以上回東安縣農(nóng)合辦補(bǔ)償。
五、五保戶在省、市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定補(bǔ)償基礎(chǔ)上另增加補(bǔ)償比例10％，補(bǔ)償時需提供縣民政部門發(fā)放的五保戶證，憑證享受。
六、獨生子女戶、兩女結(jié)扎戶在規(guī)定的補(bǔ)償基礎(chǔ)上另增加補(bǔ)償比例5％。補(bǔ)償時另需提供縣計生部門發(fā)放的獨生子女證、兩女結(jié)扎證明。
七、對農(nóng)村重大疾病醫(yī)療救治實行病種定額補(bǔ)償。婦女兩癌（乳腺癌、宮頸癌）、終末期腎病、耐藥結(jié)核病、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、I型糖尿病等重大疾病，均需辦理救治申報及就診、轉(zhuǎn)診審批手續(xù)，實行病種定額管理，治療費用按單病種定額包干，給予補(bǔ)償，未辦理申報及就、轉(zhuǎn)診審批的，按普通疾病補(bǔ)償政策執(zhí)行。對省、市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑規(guī)范化住院治療的婦女兩癌（乳腺癌、宮頸癌）、終末期腎病、耐藥結(jié)核病、艾滋病病人機(jī)會感染、重性精神病、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、I型糖尿病等10類大病的基本醫(yī)療費用（保內(nèi)）報銷比例為80％。
八、合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍：1、全部納入可報范圍項目：《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》（2010年版）、《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（2009年版）和《國家基本藥物湖南省增補(bǔ)品種目錄（2011年版基層部分）》范圍內(nèi)藥品及湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償診療項目范圍內(nèi)的項目。2、部分納入可報范圍項目：①國家基藥品種和我省增補(bǔ)的基藥品種目錄外但屬于全省統(tǒng)一招標(biāo)采購中標(biāo)范圍或經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)同意的醫(yī)院制劑的藥品費用，按30％納入補(bǔ)償；②單項大型檢查（檢驗）和特殊治療項目（電子刀、X刀、細(xì)胞刀、r刀、利普刀等）費用500元（含）以下部分據(jù)實納入補(bǔ)償范圍，超過500元以上部分的費用按50％納入補(bǔ)償范圍。用于搶救的血費按50％計入保內(nèi)費用。
九、新生兒隨母親享受出生當(dāng)年的住院補(bǔ)償政策，需提供出生醫(yī)學(xué)證明書、生育證等資料，以其母親姓名進(jìn)行補(bǔ)償；回當(dāng)?shù)睾瞎苷净蚩h合管辦補(bǔ)償。
十、在省、市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，必須按規(guī)定程序辦理就、轉(zhuǎn)診手續(xù)后，再憑《合作醫(yī)療證》、身份證或戶口簿、縣外轉(zhuǎn)診審批表等有效證件在省、市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償窗口按新農(nóng)合省、市級結(jié)算中心有關(guān)要求直接辦理補(bǔ)償手續(xù)。屬于無責(zé)任方的意外傷害要到縣合管辦辦理補(bǔ)償。
十一、參加多種政府性醫(yī)療保險的參合人員（即“雙?！比藛T）辦理新農(nóng)合補(bǔ)償手續(xù)時，先辦理其他政府性醫(yī)療保險，然后憑發(fā)票、住院資料復(fù)印件及其他政府性醫(yī)療保險補(bǔ)償結(jié)算單（加蓋其公章））給予新農(nóng)合補(bǔ)償，補(bǔ)償時，剔除其他政府性醫(yī)療保險補(bǔ)助金額后，再按各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償（當(dāng)補(bǔ)償費用少于其住院費用10％時，給予限額補(bǔ)足，補(bǔ)償金額為其住院費用的10％）。具體計算公式為實際補(bǔ)償額=（住院醫(yī)療費用-起付線-保外自負(fù)費用-其他政府性醫(yī)療保險補(bǔ)償金額）×補(bǔ)償比例。
十二、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對本院無條件診治的病人，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診，本縣之內(nèi)無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。如需轉(zhuǎn)省、市級醫(yī)院治療的病人，憑縣級定點醫(yī)院縣外轉(zhuǎn)診審批表到縣合管辦辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)（以電話方式報審轉(zhuǎn)縣外本省內(nèi)各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，必須在電話申報后3個工作日內(nèi)到縣合管辦或縣合管辦駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)補(bǔ)償監(jiān)審員處辦理書面轉(zhuǎn)診審批手續(xù)），凡屬自行轉(zhuǎn)院未按規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)診審批者，按降低同級補(bǔ)償比例10％執(zhí)行補(bǔ)償。
十三、對市、縣、鄉(xiāng)三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院基金和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室門診基金的撥付實行基金年度總額包干預(yù)付使用制度，按照“總額控制、按月結(jié)付、超支自負(fù)、節(jié)余留用、督促檢查”原則實施。
十四、除外責(zé)任 凡屬自費醫(yī)療項目、滋補(bǔ)品和非治療性藥品、保健藥品、進(jìn)口、昂貴藥品一律自費。入院不足24小時出院的留觀病人（死亡病人例外）醫(yī)藥費用不予補(bǔ)償。
十五、下列費用不屬合作醫(yī)療補(bǔ)助范圍：
(一)超出《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》和《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予補(bǔ)償?shù)脑\療項目范圍》規(guī)定不予補(bǔ)償診療項目的費用；
(二)交通事故及其它有責(zé)任方引起的治療費用；
(三)計劃生育手術(shù)及后遺癥等發(fā)生的醫(yī)療費用；
(四)超過各級醫(yī)院規(guī)定的普通病房的住院費用。
十六、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員有下列行為之一者，縣合管辦除停止支付其合作醫(yī)療補(bǔ)償費用外，視其情節(jié)輕重，對其進(jìn)行通報批評，責(zé)令限期整改。追回違規(guī)騙取的新農(nóng)合補(bǔ)償資金，并視情節(jié)輕重處騙取的新農(nóng)合補(bǔ)償資金額兩倍以上五倍以下的罰款，直至取消其定點資格。同時，對相關(guān)人員給予行政處分，屬醫(yī)務(wù)人員個人行為的，取消其新型農(nóng)村合作醫(yī)療處方權(quán)，由縣衛(wèi)生行政部門按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及其相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)進(jìn)行查處，構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)處理：
(一)不嚴(yán)格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，分解收費、亂收費，不嚴(yán)格執(zhí)行國家物價政策的；
(二)診治、記帳時不按合作醫(yī)療規(guī)定辦理，弄虛作假，造假病歷、開假處方、假收據(jù)，將保外醫(yī)療項目或費用記入合作醫(yī)療補(bǔ)助帳內(nèi)的；
(三)不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不堅持首院、首科、首診負(fù)責(zé)制，推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診，隨意放寬入院標(biāo)準(zhǔn)，故意延長病人住院時間，濫用大型檢查設(shè)備、重復(fù)檢查的；
(四)醫(yī)務(wù)人員不驗證而診治，或為冒名就醫(yī)者提供方便的；
(五)違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥規(guī)定，開人情方、大處方、多開少用，不按規(guī)定限量用藥，開過時或超前日期處方的；
(六)利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費藥品、保健用品以及日常生活用品串換成目錄內(nèi)藥品的；
(七)自費藥品和診療項目未征得患者本人或家屬同意簽字而發(fā)生醫(yī)療費用的；
(八)其他違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定的。
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