為進一步鞏固全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據國家衛(wèi)生計生委《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（見衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號文件）、《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》（見國衛(wèi)辦〔2015〕42號文件），結合我院實際，制定本實施方案。

一、活動目標

通過開展全院抗菌藥物臨床應用專項整治活動，鞏固前五年抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續(xù)提高。

二、組織管理

醫(yī)院成立抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，由院長劉彬任組長，業(yè)務院長段順元、江擁軍為副組長，醫(yī)務科、護理部、質控科、感控科、信息科、藥學部及各臨床科室負責人為成員，負責對全院抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織領導；下設抗菌藥物管理小組，姜德紅任組長，張帆任副組長，具體負責全院抗菌藥物臨床應用專項整改活動的組織實施，并制定具體措施。

三、重點內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。各臨床科室主任是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理納入醫(yī)療質量和科室管理的重要內容；通過醫(yī)院藥事管理委員會審議，明確醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。

院長與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，根據各臨床科室不同專業(yè)特點，按照國家有關規(guī)范、指南，科學設定抗菌藥物應用控制指標。各臨床科室要根據自身學科特點，制定本科室常見疾病抗菌藥物臨床應用規(guī)范。醫(yī)院把抗菌藥物合理應用情況作為科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標。市衛(wèi)生計生委將抗菌藥物臨床應用情況納入醫(yī)院評審、評價和臨床重點?？平ㄔO指標體系。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。醫(yī)院要對2016年度院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況進行統(tǒng)計：包括抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入診療抗菌藥物預防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。醫(yī)院應及時完成“衛(wèi)生計生委抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網”和“湖南省臨床用藥監(jiān)測網”有關數據上報。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。醫(yī)院設置感染性疾病科，根據需要設置臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。醫(yī)院要加強對感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師的培訓，不斷提高相關人員專業(yè)技術水平。

（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)院要根據2012年頒布的《湖南省抗菌藥物分級管理目錄》，明確本院抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。采取有效措施，保證分級管理制度的落實。按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》和《衛(wèi)生計生委辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

（五）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。醫(yī)院對抗菌藥物供應目錄進行動態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。清退、更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個月內不得重新進入抗菌藥物供應目錄。

嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結構合理。醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)）要向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。

醫(yī)院確因臨床工作需要，采購的抗菌藥物品種和品規(guī)數量超過上述規(guī)定，經核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門審核同意后，向省衛(wèi)生計生委醫(yī)政處提出申請，并詳細說明理由。由省衛(wèi)生計生委核準其申請抗菌藥物的品種和品規(guī)的數量和種類。

因特殊治療需要，醫(yī)院需使用本院抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數量、使用對象和使用理由，經本院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本院抗菌藥物供應目錄。調整后的抗菌藥物供應目錄總品種數不得增加。

醫(yī)院要按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規(guī)定，每半年將抗菌藥物臨時采購情況向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。

（六）加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度。醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。醫(yī)院定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測；分析本院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁不合理使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及發(fā)生藥物嚴重不良事件等情況，及時調查并采取有效干預措施。

（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。醫(yī)院要采取綜合措施，提高微生物標本質量，提高血液及其他無菌部位標本送檢比例，保障檢測結果的準確性。根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。

（九）嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。醫(yī)院要按年度對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作，醫(yī)師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格。

（十）落實抗菌藥物處方點評制度。醫(yī)院組織感染、藥學、微生物等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例。

醫(yī)院根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師在全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據。

對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫(yī)院應當取消其藥物調劑資格。醫(yī)師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。

（十一）充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用管理。醫(yī)療機構要加大信息化建設力度，積極運用信息化手段促進抗菌藥物臨床合理應用。包括利用電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物處方調劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時機和療程等；開發(fā)利用電子處方點評系統(tǒng)，加大抗菌藥物處方點評工作力度，擴大處方點評范圍和點評數量；開發(fā)相應統(tǒng)計功能軟件實現(xiàn)抗菌藥物臨床應用動態(tài)監(jiān)測、評估和預警。

（十二）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。醫(yī)院要定期對臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告。醫(yī)院應于每月20日前將上一個月抗菌藥物臨床應用基本情況每季度第一個月20日前將上一季度抗菌藥物各品種使用情況上傳至“湖南省臨床用藥監(jiān)測網”（網址http://www.ywaq.cn），并同時打印表格，加蓋醫(yī)院管理部門公章，寄（送）至省衛(wèi)生計生委。醫(yī)院對各臨床科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等進行統(tǒng)計排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集科室責任人進行誡勉談話，并將有關結果在一定范圍內通報。

（十三）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。醫(yī)院按照《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，將抗菌藥物臨床應用合理性評估結果作為醫(yī)師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內容，加大對抗菌藥物不合理使用責任人的處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度，引導醫(yī)務人員摒棄不合理用藥行為。

醫(yī)院按照分級管理負責的原則，對于抗菌藥物臨床應用不合理的醫(yī)師，醫(yī)院應當視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于抗菌藥物臨床應用不合理的科室，醫(yī)院應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

四、活動方式

（一）自查自糾。醫(yī)院根據國家衛(wèi)生計生委和省衛(wèi)生計生委工作安排，認真排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

（二）督導檢查。

1.專項檢查。醫(yī)務科、質控科、護理部、感控科、門診辦、藥學部組織開展本院抗菌藥物臨床應用專項檢查。

2.重點抽查。院領導組織檢查相關職能部門對各臨床科室進行重點抽查。

五、工作要求

（一）提高認識，加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內容之一，是實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要措施。醫(yī)院要切實從維護人民群眾利益出發(fā)，進一步統(tǒng)一思想，增強使命感、緊迫感和責任感，充分認識抗菌藥物臨床應用專項整治活動對于推進公立醫(yī)院改革、保障人民群眾健康權益的重要意義，加強領導，細化措施，精心設計，周密安排，層層落實責任制，做到機構落實、人員落實、工作落實，保障活動的順利開展。

（二）突出重點，強化措施，務求實效。醫(yī)院要結合本院抗菌藥物臨床應用管理實際和兩年來活動情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環(huán)節(jié)，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確?；顒尤〉脤嵭А?/span>

（三）認真總結，鞏固成果，持續(xù)改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。醫(yī)院要在專項整治活動的基礎上，認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和長效工作機制，采取有效措施，鞏固活動成果，堅決避免出現(xiàn)“反彈”現(xiàn)象。將活動重點轉移到監(jiān)督各臨床科室落實《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續(xù)改進。

附件1：永州市中心醫(yī)院南院2016年各科室抗菌藥物質控指標

附件2：永州市中心醫(yī)院北院2016年各科室抗菌藥物質控指標

附件3：永州市中心醫(yī)院抗菌藥物采購目錄備案表(2016年度)

附件4：抗菌藥物管理工作組成員名單

附件5：抗菌藥物管理工作組職責與分工

附件6：抗菌藥物臨床應用管理專業(yè)技術團隊成員名單

附件7：抗菌藥物臨床應用管理專業(yè)技術團隊工作職責

永州市中心醫(yī)院

                              2016年3月28日