根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的要求，為了解決當(dāng)前醫(yī)院管理特別是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全領(lǐng)域存在的突出矛盾和問(wèn)題，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生，提升患者滿意度。結(jié)合我院實(shí)際，特制定本工作方案。

一、組織領(lǐng)導(dǎo)

（一）成立領(lǐng)導(dǎo)小組

組  長(zhǎng)：段順元  江擁軍

成  員：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感控科、質(zhì)控科、設(shè)備科、門(mén)診部、病案室、輸血科、臨床藥學(xué)等科室負(fù)責(zé)人     

職  責(zé)：制定提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全工作方案，部署、督促、檢查方案的落實(shí)，考核評(píng)估，考核結(jié)果的運(yùn)用。

（二）成立工作小組

組  長(zhǎng)：各職能科室負(fù)責(zé)人

成  員：各職能科室工作人員

職責(zé)：根據(jù)工作方案，制定考核標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則，加強(qiáng)培訓(xùn)，檢查落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)，考核評(píng)估。

（三）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量安全工作小組，人員組成為：科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員。

職責(zé)：負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作方案，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全制度，承擔(dān)科室醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任。

二、工作要求

（一）全院發(fā)動(dòng)、全員參與

通過(guò)院長(zhǎng)辦公會(huì)議、中層干部會(huì)議、周會(huì)、科主任例會(huì)、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)、科室交班會(huì)等各種會(huì)議動(dòng)員，提高對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)。醫(yī)院采取多種宣傳形式，宣傳開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動(dòng)的意義，組織各級(jí)各類人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、制度和文件精神，營(yíng)造全院重質(zhì)量、安全的良好氛圍，使全院醫(yī)務(wù)人員從思想、認(rèn)識(shí)、態(tài)度、行為上高度重視醫(yī)療質(zhì)量與安全，確保人人知曉，不走過(guò)場(chǎng)。

（二）強(qiáng)化各級(jí)各類人員的培訓(xùn)及教育

1、加強(qiáng)思想教育特別是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高思想認(rèn)識(shí)，樹(shù)立以人為本的服務(wù)理念，筑牢質(zhì)量安全的思想防線。

2、提高全員綜合素質(zhì)，做到態(tài)度端正，行為規(guī)范，禮貌待人，服務(wù)熱情，醫(yī)德高尚，溝通協(xié)調(diào)能力強(qiáng)。

3、提升兩種能力，一種是學(xué)習(xí)能力，一種是工作能力，以自學(xué)為主，同時(shí)參加由科室、醫(yī)院組織的培訓(xùn)學(xué)習(xí)以及外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提升學(xué)習(xí)能力和工作能力。

（三）落實(shí)核心制度，制定行為準(zhǔn)則，實(shí)施底線管理

進(jìn)一步完善各項(xiàng)管理制度，確保核心制度的有效落實(shí)。制定醫(yī)務(wù)人員行為準(zhǔn)則，實(shí)行底線管理。各臨床、醫(yī)技科室根據(jù)各自科室特點(diǎn)制定5-8條人人必須遵守不可逾越的行為準(zhǔn)則。制定處罰規(guī)定，越過(guò)底線的，必須給予嚴(yán)厲處罰。

（四）認(rèn)真排查安全隱患，切實(shí)解決存在的突出問(wèn)題

各科室針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和安全工作中的重點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)行深入的地毯式的排查，不留死角，找出問(wèn)題，提出整改措施并落實(shí)；加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員的監(jiān)控和管理，確保各項(xiàng)制度和措施的落實(shí)。切實(shí)解決目前安全責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)、執(zhí)業(yè)行為不規(guī)范、規(guī)章制度特別是醫(yī)療核心制度未落實(shí)等突出問(wèn)題。以此為契機(jī)，完善管理制度，建立保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的長(zhǎng)效機(jī)制。

（五）全過(guò)程管理，加大監(jiān)督考核力度

1.各職能部門(mén)必須加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的監(jiān)督管理，全面掌握全院醫(yī)療質(zhì)量和安全。建立健全醫(yī)生檔案，作為評(píng)價(jià)、考核醫(yī)生的依據(jù)，評(píng)價(jià)、考核結(jié)果與醫(yī)生晉升、晉職掛鉤。

2.加強(qiáng)干部隊(duì)伍管理，完善干部管理制度。加強(qiáng)干部考核，對(duì)不作為、慢作為、不擔(dān)當(dāng)?shù)母刹坑枰詥?wèn)責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量與安全考核結(jié)果與績(jī)效考核、任免掛鉤，樹(shù)立正確的干部導(dǎo)向。

3.加大考核力度。做好本職工作是每位員工應(yīng)盡的本分，要求員工盡職盡責(zé)。各部門(mén)根據(jù)實(shí)際情況制定相應(yīng)的考核方案，層層抓落實(shí)。各督查小組根據(jù)督查情況，提出處理意見(jiàn)報(bào)院長(zhǎng)辦公會(huì)。投訴接待部門(mén)每月對(duì)投訴情況進(jìn)行分類整理，調(diào)查核實(shí)后全院通報(bào)，并予當(dāng)事人以相應(yīng)處理。對(duì)違紀(jì)、違規(guī)、不遵守操作規(guī)程等觸及底線的行為，按醫(yī)院規(guī)定給當(dāng)事人相應(yīng)處罰，造成質(zhì)量安全事故觸犯法律的按法律規(guī)定承擔(dān)法律責(zé)任。各職能部門(mén)應(yīng)根據(jù)管理需要，進(jìn)一步制定和完善考核制度，加大違規(guī)、違紀(jì)的處罰力度，絕不手軟。質(zhì)量安全考核結(jié)果與評(píng)先、評(píng)優(yōu)、進(jìn)修學(xué)習(xí)、聘任、晉升以及績(jī)效等掛鉤。

三、工作步驟

（一）宣傳動(dòng)員階段（2016年5月10日-2016年5月20日）

各部門(mén)根據(jù)實(shí)際情況制定相應(yīng)的工作方案，做到全院、全員參與，全過(guò)程監(jiān)督。醫(yī)院召開(kāi)中層以上人員會(huì)議進(jìn)行動(dòng)員部署，傳達(dá)工作方案；廣泛開(kāi)展宣傳，層層發(fā)動(dòng)，在全院掀起提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全的活動(dòng)高潮。

（二）自查自糾階段（2016年5月21日-2016年6月20日）

各部門(mén)按照本方案的要求，對(duì)照制定的工作方案，各科室積極組織開(kāi)展自查自糾，重點(diǎn)查找醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)以及核心制度的落實(shí)，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出整改措施，實(shí)現(xiàn)“邊整改、邊落實(shí)、邊總結(jié)、邊提高”。

（三）督查整改階段（2016年6月21日-2016年8月20日）

工作小組負(fù)責(zé)督導(dǎo)、檢查、管理全院醫(yī)療安全工作、護(hù)理安全工作和衛(wèi)生應(yīng)急安全工作，認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理安全管理制度，落實(shí)核心管理制度，加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修實(shí)習(xí)人員的管理，嚴(yán)格操作規(guī)程，熟練技術(shù)業(yè)務(wù)，履行各項(xiàng)職責(zé)，服務(wù)熱心，診療明確，分工合作，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，定期進(jìn)修醫(yī)療、護(hù)理安全大檢查，保管好搶救設(shè)備、器械和藥品、及時(shí)消除各類醫(yī)療隱患，隨時(shí)滿足搶救病人的需要，確保醫(yī)療安全。同時(shí)負(fù)責(zé)督導(dǎo)、檢查、管理全院感控工作、輸血管理工作、毒麻藥品安全工作、氧氣罐等壓力容器安全工作、X光機(jī)、CT、核磁等放射儀，每月定期或根據(jù)需要檢查科室的醫(yī)療質(zhì)量，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)發(fā)現(xiàn)和存在的問(wèn)題進(jìn)行筆錄，并提出改正和切實(shí)可行的意見(jiàn)，以便下次復(fù)查和改進(jìn)工作，為進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，體現(xiàn)醫(yī)療安全作為此次活動(dòng)中的重點(diǎn)，院領(lǐng)導(dǎo)將結(jié)合“兩學(xué)一做”的黨內(nèi)活動(dòng)，到各重點(diǎn)臨床科室蹲點(diǎn)指導(dǎo)。

嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，強(qiáng)化第一責(zé)任人意識(shí)，對(duì)督查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的重大安全隱患，提出整改意見(jiàn)，迅速予以糾正，抓好細(xì)節(jié)，規(guī)范管理，消除安全隱患，牢固樹(shù)立“安全第一”的生產(chǎn)意識(shí)，在整改落實(shí)階段將結(jié)合國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)的巡查與約談制度，對(duì)于存在問(wèn)題不進(jìn)行整改的科室，由相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，必要時(shí)由院長(zhǎng)、書(shū)記進(jìn)行誡勉談話。

（四）總結(jié)驗(yàn)收階段（2016年8月21日-2016年9月30日）

醫(yī)院對(duì)專項(xiàng)活動(dòng)進(jìn)行總結(jié)，樹(shù)立典型，交流經(jīng)驗(yàn)，宣傳獎(jiǎng)勵(lì)質(zhì)量安全先進(jìn)科室和個(gè)人；同時(shí)將整改效果不好的科室及個(gè)人予以通報(bào)批評(píng)，對(duì)督查結(jié)果實(shí)行層層追責(zé)，列入年度個(gè)人、科室及科主任考核。

四、工作要求

這次提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全專項(xiàng)活動(dòng)要求在全院范圍內(nèi)掀起“大動(dòng)員、大宣傳、大討論、大教育、大檢查、大整改、大落實(shí)、大提高”活動(dòng)的高潮。

（一）提高認(rèn)識(shí)、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員要樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全責(zé)任重于泰山的意識(shí)。牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量是根本、醫(yī)療安全是生命線的理念?？剖抑魅问轻t(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全第一責(zé)任人，要認(rèn)真履職，明確責(zé)任，落實(shí)責(zé)任，確保責(zé)任到位、措施到位、整改到位。

（二）精心組織，有序推進(jìn)

各部門(mén)要按照本方案的要求，要進(jìn)行廣泛的宣傳和發(fā)動(dòng)，做到全院動(dòng)員，全員參與，全程監(jiān)督。要認(rèn)真組織培訓(xùn)，做到思想合格、理論合格、技能合格。要加強(qiáng)檢查督導(dǎo)，確?；顒?dòng)不走過(guò)場(chǎng)，不流于形式。要嚴(yán)格按照活動(dòng)安排的步驟和程序，認(rèn)真落實(shí)各個(gè)階段的目標(biāo)和任務(wù)。

（三）把握原則，突出重點(diǎn)

各科室要堅(jiān)持把提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全專項(xiàng)活動(dòng)與安全生產(chǎn)大檢查、三甲復(fù)評(píng)回頭看、創(chuàng)建平安醫(yī)院等活動(dòng)相銜接，做到互為推動(dòng)，互為促進(jìn)；要堅(jiān)持科室自查自糾與醫(yī)院督查相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)以查促建、糾建并舉；要堅(jiān)持教育和查處相結(jié)合，做到樹(shù)立典型，查處違紀(jì)。要利用這次活動(dòng)對(duì)涉及醫(yī)療質(zhì)量和安全方面的問(wèn)題進(jìn)行全面排查，找準(zhǔn)存在的問(wèn)題，分析問(wèn)題的原因。同時(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員的思想認(rèn)識(shí)和責(zé)任意識(shí)，認(rèn)真查找當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，著力解決突出的矛盾和問(wèn)題重點(diǎn)。

（四）立足當(dāng)前，著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)

既要立足當(dāng)前，解決醫(yī)療質(zhì)量安全管理中的問(wèn)題，又要著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，建立和完善醫(yī)療質(zhì)量和安全的長(zhǎng)效管理機(jī)制。

（五）從嚴(yán)要求，重在實(shí)效

通過(guò)醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度特別是醫(yī)療核心制度，落實(shí)崗位職責(zé)來(lái)實(shí)現(xiàn)。各職能部門(mén)要以醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全專項(xiàng)整治活動(dòng)為契機(jī)，加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)管力度，對(duì)違反違紀(jì)行為要堅(jiān)決及時(shí)嚴(yán)肅處理，并予以通報(bào)，減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

                                   永州市中心醫(yī)院

                                   2016年5月11日